Статті

Лето. Жара. Холера!

Охота к перемене мест, испокон веков владеющая представителями вида Homo sapience, без сомнения является двигателем прогресса: она открывает человеку новые знания, дарует материальные блага и жизненно необходимые ресурсы. В то же время, активные перемещения людей по планете таят в себе серьезную угрозу. Когда-то вместе с торговыми караванами, а сегодня со скоростью реактивного самолета, через горы и пустыни, сквозь границы и кордоны по материкам распространяются опасные инфекционные и паразитарные заболевания. Они легко «покоряют» новые земли: этому способствуют отсутствие среди населения достаточной иммунной прослойки и должной противоэпидемической настороженности. Одну из верхних позиции в рейтинге этих особо опасных заморских «гостей» уже второе столетие удерживает холера. Несмотря на значительные успехи медицины в борьбе с инфекционными заболеваниями, эпидемии холеры по-прежнему не удается сделать достоянием истории

Холера (cholera asiatica, индийская холера, собачья смерть) – острая кишечная инфекция, для которой характерны водянистая диарея, рвота, быстрая потеря организмом жидкости и электролитов с развитием различной степени обезвоживания вплоть до летального исхода. В соответствии с Международными медико-са­нитарными правилами холеру относят к карантинным инфекциям.

Два века пандемий

«Губы бледнеют, взгляд становится бессмысленным, глаза закатываются, руки и ноги сморщиваются, словно от огня, и болезнь охватывает многие тысячи людей», – так описывали холеру спутники Александра Македонского (IV в до н.э.) в его восточном походе. Великий завоеватель вторгся во владения страшной болезни, и она тут же отомстила ему смертью сотен солдат. По мнению некоторых историков именно холера стала причиной смерти самого Александра.

Следует отметить, что болезнь свирепствовала не только на Индостане. Иногда она совершала «вылазки» на Запад. Так, например, еще до походов македонского царя упоминал холеру в своих трудах великий Гиппократ (460- 377 гг до н.э.). Кстати, своим современным названием эта особо опасная инфекция обязана именно ему: древнегреческий врач усматривал ее причину в избыточном выделении в организме желчи (на греч. «холера» означает «желчеистечение»). И все же до начала XIX в холера продолжала считаться экзотическим азиатским недугом.

«Живые смотрят мертвецами, мертвые имеют вид живых людей», – так в 1832 г описывал один патологоанатом Руст людей, ставших жертвами холеры. Жуткая особенность холеры состоит в том, что у умерших в алгидном периоде холеры трупное окоченение резко выражено, наступает быстро и держится иногда до 4 дней. При быстром окоченении некоторые группы мышц сохраняют то положение, в котором застала их смерть. При этом могут наблюдаться сильные сокращения мышц – такие, что весь труп приходит в движение и даже поворачивается на бок.

В 1817 г в Юго-Восточной Азии разразилась большая эпидемия холеры. Воспользовавшись уже достаточно высоким уровнем развития международных торговых коммуникаций, инфекция стала неумолимо распространяться по странам и континентам. Началась первая пандемия холеры. Через Ближний Восток и Россию болезнь в 1831 г добралась до Центральной Европы. Против недуга тогда не существовало лекарств, не были известным пути передачи инфекции. Знаменитая энциклопедия Брокгауза, изданная в 1837 г, предлагала следующие меры профилактики холеры: «бесстрашие, трезвый образ жизни, стремление избежать простуды, расточительства, разврата, чрезмерного духовного и физического истощения». Даже самые прогрессивные врачи не могли предложить пациентам ничего, кроме грелок и кровопускания. Более половины заболевших холерой умирали.

С тех пор холера еще шесть раз выходила за пределы своего эндемического очага и принимала характер пандемии, унося жизни миллионов людей. Только во время пятой пандемии (1883-1896) немецким микробиологом Робертом Кохом была получена и всесторонне изучена чистая культура возбудителя холеры – классического холерного вибриона Vibrio cholerae. Позднее было установлено, что «холерная запятая» способна поражать только человека, т.е. холера является строго антропонозной инфекцией.

В 1906 г во время шестой пандемии заболевания соотечественник и коллега Коха Фридрих Готшлих на карантинной станции на Синайском полуострове обнаружил еще один биотип возбудителя холеры – вибрион Эль-Тор. В 1961 г. экспертный комитет ВОЗ признал, что биотип вибриона Эль-Тор должен рассматриваться как вариант патогенного холерного вибриона, и заболевания, связанные с этим возбудителем, должны быть отнесены к холере. В 1962 г. научная группа ВОЗ вынесла заключение, что «по своим патогенетическим свойствам и физиологическим особенностям заболевания, вызываемые вибрионом Эль-Тор, не отличаются от заболеваний, вызываемых классическим вибрионом холеры».

Именно вибрион Эль-Тор стал причиной последней – седьмой – пандемии холеры, начавшейся в 1961 г и продолжающейся до сегодняшнего дня. Одной из эпидемиологических особенностей современной холеры Эль-Тор является способность к быстрому распространению.

Создание противохолерных вакцин – одна из наиболее героических страниц в истории медико-биологических наук. После получения Р.Кохом чистой культуры возбудителя заболевания разработкой и испытанием средств иммунопрофилактики холеры одновременно занялись ученые разных стран. Во многих случаях испытание эффективности вакцин их создатели проводили на себе. Всего зафиксировано около 40 подобных аутоэкспериментов, когда после иммунизации собственной вакциной врачи и микробиологи принимали внутрь живую культуру холерного вибриона. К счастью, все описанные опыты закончились удачно. В числе самоотверженных борцов с холерой –– наши соотечественники бактериолог Даниил Заболотный и врач Иван Савченко, которые провели опасный аутоэксперимент в Киевском университете Св.Владимира в 1893 г. Тогда же, благодаря созданию противохолерной вакцины всемирное признание получил выпускник Одесского университета, сотрудник Пастеровского института и коллега И.И.Мечникова, Владимир Хавкин. Когда в России вспыхнула эпидемия холеры, он предложил безвозмездно выслать на родину партию вакцины. Однако власти с пренебрежением отнеслись к предложению Хавкина, и за три месяца от эпидемии в России погибли около 300 тыс человек. Но изобретением Хавкина весьма заинтересовались в Англии, и Хавкину предложили поработать в колониальной Индии. В течение 22 лет пребывания в этой азиатской стране ученый постоянно находился на переднем крае борьбы с холерой, чумой и другими опасными заболеваниями, опустошавшими бедные, прозябающие в антисанитарии индийские деревни. Местные жители буквально поклонялись доктору Хавкину и называли «великим белым исцелителем». А государственная почта Индии выпустила в обращение почтовую марку с его портретом.

Грязь, жара, холера…

Все способы передачи холеры являются вариантами фекально-орального механизма. Источником инфекции является больной холерой человек или здоровый носитель V.cholerae, выделяющий возбудителя в окружающую среду с фекалиями и рвотными массами. Заражение происходит главным образом при питье загрязненной холерными нечистотами воды. Инфицирование также возможно при заглатывании воды при купании или умывании в зараженных вибрионом водоёмах. Заражение может происходить при употреблении пищи, обсемененной V.cholerae. Особенно опасны продукты, не подвергающиеся термической обработке (моллюски, вяленая и слабосоленая рыба и т.д.). Заболевание передается также контактно-бытовым путем: через загрязненные руки. Кроме того, холерные вибрионы могут переноситься мухами.

Возбудитель холеры длительное время сохраняет жизнеспособность на различных объектах окружающей среды. Так, в молочных продуктах он остается жизнеспособным до 14 дней, а в открытых водоемах, загрязненных сточными водами, – до нескольких месяцев.

При распространении заболевания важную роль играют плохие санитарно-гигиенические условия, скученность и миграции населения. Если в эндемичных районах (Юго-Восточная Азия, Африка, Латинская Америка) холера регистрируется в течение всего года, то в остальных (т.н. «завозные эпидемии») она связана с интенсивными миграционными процессами. В эндемичных районах чаще болеют дети, так как взрослое население уже обладает естественно приобретённым иммунитетом. Примерно у 4-5 % выздоровевших больных формируется хроническое носительство вибриона в желчном пузыре. Это особенно характерно для лиц пожилого возраста. В большинстве случаев подъем заболеваемости наблюдают в теплый сезон.

Во власти особо опасной…

Интересно, что, по мнению некоторых авторов, входными воротами холерной инфекции является не пищеварительный тракт, как принято считать, а лимфатический аппарат носоглоточного кольца, откуда вибрионы гематогенным путем попадают в кишечник и поражают стенку кишки в процессе выделения. Как бы то ни было, холерный вибрион начинает размножаться в тонком кишечнике. Здесь бактерии продуцируют экзотоксин белковой природы (холероген), который оказывает действие как на сосудисто-нервный аппарат тонкой кишки, так и на весь организм, вызывая общую интоксикацию. В результате взаимодействия холерогена с ферментными системами клеток кишечного эпителия последние секретируют большое количество изотонической жидкости. При этом нарушается обратное всасывание жидкости из просвета кишки. В результате развивается обильная диарея, которая приводит к быстрой потере воды и электролитов (натрия, калия, бикарбонатов).

Инкубационный период при холере составляет от нескольких часов до 5 суток (чаще 2-3 дня). По тяжести клинического течения различают четыре формы холеры, которые в то же время являются фазами развития заболевания:

1. Холерная диарея продолжается обычно 1-2 суток, протекает без боли, сопровождается слабостью, тошнотой и частым стулом с остатками не переваренной пищи.

2. При холерном гастроэнтерите к упомянутым выше симптомам добавляется рвота. Заболевание протекает с явлениями обезвоживания организма и интоксикацией. Испражнения приобретают вид «мучного супа» или «рисового отвара». Под микроскопом в мазках из испражнений можно наблюдать почти чистую культуру холерного вибриона. Объем каждой порции патологического стула и рвотных масс составляет в среднем 250-300 мл. Этот период является как бы «вершиной» холерного приступа, после чего начинают доминировать клинические проявления его последствий, прежде всего, резкого обезвоживания, и начинается третий период болезни – период холерного алгида.

3. Алгидный период характеризуется резким снижением температуры тела до 34-35°С и менее (от лат. algor – холод) и снижением выделения больным вибрионов во внешнюю среду. Резкое обезвоживание (дегидратация и деминерализация) приводят к потере у пациентов тургора и синюшности кожи. Кожа пальцев рук у больных становится сухой и сморщенной («руки прачки»), лицо приобретает страдальческое выражение (facies cholerica), склеры тускнеют, глазные яблоки западают в орбиты, нос заостряется, щеки вваливаются. Голос становится хриплым, иногда вовсе пропадает. В алгидный период наблюдается сгущение периферической крови, часто развивается холерная анурия.

В некоторых случаях смерть наступает в течение нескольких часов от начала алгидного состояния, иногда на 3-4-е сутки – после перехода в асфиктическую стадию. Последняя характеризуется резким прогрессированием цианоза, одышкой, возможностью уремических и азотемических состояний, потерей сознания (холерная кома), прострацией и смертельным исходом.

Возможно также атипичное течение холеры: при так называемой «сухой» (cholera sicca) и молниеносной холере (cholera fulminans) больной погибает при явлениях холерного коллапса еще до появления рвоты и поноса.

Нередко встречается легкое течение болезни, вплоть до так называемого бессимптомного носительства возбудителей.

Победить и не допустить!

Неотложным лечебным мероприятием при холере является восполнение дефицита воды и электролитов. При легком и средней тяжести течении следует проводить пероральную регидратацию. При наличии рвоты, а также больным с тяжелым течением болезни вводятся внутривенно полиионные растворы. ВОЗ рекомендует использовать для оральной регидратации при многих острых кишечных инфекциях, независимо от этиологии и возраста больных, стандартный глюкозо-солевой раствор следующего состава: натрия хлорид – 3,5 г, натрия гидрокарбонат или цитрат – 2,5 г, калия хлорид – 1,5 г, глюкоза – 20 г, вода кипяченая – 1л. Для начальной внутривенной регидратации у больных с выраженным обезвоживанием обычно назначают раствор Рингера. Гипокалиемия коррегируется дополнительным введением препаратов калия.

В обязательном порядке, как больным, так и вибриононосителям назначают антибиотики (обычно тетрациклинового ряда).

При своевременно начатом лечении прогноз при холере благоприятный.

С целью профилактики заболевания используют оральные противохолерные вакцины. Вакцинация рекомендована всем, кто по той или иной причине отправляется в эндемичный по холере регион. Сегодня доступны вакцины как из убитых целых клеток V. сholerae, так и аттенуированных живых оральных генетически модифицированных штаммов V. сholerae. Следует, однако, отметить, что противохолерная иммунопрофилактика имеет относительно короткий период действия – от 3 до 6 мес, после чего человек вновь становится восприимчив к холерному вибриону.

Независимо от того, была ли проведена вакцинация, важнейшую роль в профилактике холеры играет соблюдение санитарно-гигиенических мер. Чтобы защитить себя и своих близких от смертельно опасного заболевания, необходимо:

– часто и тщательно мыть руки с мылом перед приготовлением пищи, перед едой, после туалета;

– предохранять от загрязнения пищевые продукты, соблюдать сроки и температуру их хранения;

– овощи и фрукты употреблять после тщательного мытья проточной, а затем кипяченой водой;

– использовать для питья воду только гарантированного качества, желательно кипяченую;

– отказаться от покупки продуктов с лотков, расположенных на улице;

– при купании в открытых водоемах не заглатывать воду.

Кроме того, очень важно не заниматься самолечением и при первых признаках заболевания обращаться к врачу, помня, что чем раньше начато лечение, тем меньше риск для здоровья больного и окружающих его людей.

В независимой Украине первая вспышка холеры произошла в Симферополе в начале сентября 1994 г. Наибольшее число больных (более 300 чел.) было зафиксировано в Николаевской области. Причиной вспышки послужило употребление рыбы, в партии которой был выявлен опасный вибрион. Дальнейшему распространению инфекции способствовала авария в системе канализации, куда из инфекционной больницы поступали зараженные холерным вибрионом отходы. С тех пор в южных регионах Украины случаи заболевания холерой или обнаружения возбудителя в открытых водоемах фиксируются практически ежегодно.

Подготовила Татьяна Ткаченко

На фото рядом с заголовком: возбудитель холеры Vibrio cholerae; сканирующая электронная микроскопия

“Фармацевт Практик”