В фокусе: ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ СРЕДСТВА
Существует сотни видов патогенных грибов. По данным ВОЗ, микозами страдает от 1/5 до 1/3 населения Земли.
В связи с увеличением количества грибковых заболеваний (в т.ч. микозов, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией, онкогематологическими заболеваниями), развитием устойчивости возбудителей к лекарственным средствам и выявлением видов грибов, ранее считавшихся непатогенными, возросла потребность в эффективных противогрибковых препаратах [1]
Выбор лекарственного средства
Для лечения грибковых заболеваний используют ряд лекарств, различных по происхождению (природные или синтетические), спектру и механизму действия, оказываемому противогрибковому эффекту (фунгицидный или фунгистатический), показаниям (местные или системные инфекции) и способу применения (парентерально и перорально).
Выбор лекарственного препарата при терапии микозов зависит от вида возбудителя и его чувствительности к данному препарату (необходимо назначение лекарства с соответствующим спектром действия), особенностей его фармакокинетики и динамики, в частности, токсичности, клинического состояния пациента и др. [1]. При этом необходимо отметить, что наиболее частой причиной неэффективного лечения поверхностных микозов является несоблюдение пациентами рекомендаций врача. В частности, каждый третий пациент с грибковым заболеванием стоп считает его несерьезным «состоянием» и не лечится, 68% не верят в эффективность терапии, а 55% — высказывают неудовлетворенность от ранее проведенного лечения. Пациенты часто не соблюдают режим лечения, только 20% продолжают лечение в течение 1 нед, более 70% прекращают его при исчезновении клинических симптомов и не приходят на контрольное обследование [2].
В настоящее время существует несколько классификаций лекарственных средств, относящихся к группе антимикотиков: по химической структуре, механизму действия, спектру активности, фармакокинетике, переносимости, особенностям клинического применения и др.
Полиены против микозов
Полиеновые антибиотики — антимикотики природного происхождения, продуцируемые Streptomyces nodosum (амфотерицин В), Actinomyces levoris Krass (леворин), актиномицетом Streptoverticillium mycoheptinicum (микогептин), актиомицетом Streptomyces noursei (нистатин).
Полиены в низких концентрациях оказывают фунгистатическое действие, в высоких — фунгицидное. Среди антимикотиков полиены имеют самый широкий спектр противогрибковой активности in vitro. В то же время к представителям этой группы устойчивы дерматомицеты (род Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton), Pseudoallescheria boydi и др.
Амфотерицин В (пор. д/инф., табл., мазь) используют преимущественно для лечения тяжелых системных микозов. Липосомальный амфотерицин В (лиоф. пор. д/инф.) — современная лекарственная форма амфотерицина В, инкапсулированного в липосомы (везикулы, формирующиеся при диспергировании в воде фосфолипидов), отличается лучшей переносимостью. Липосомы, находясь в крови, долгое время остаются интактными. Высвобождение активного вещества происходит только во время контакта с клетками гриба при попадании в ткани, пораженные грибковой инфекцией, при этом липосомы обеспечивают интактность лекарственного средства по отношению к нормальным тканям. Показаниями к применению липосомального амфотерицина В являются тяжелые формы системных микозов у пациентов с почечной недостаточностью, неэффективность стандартного препарата, его нефротоксичность или наличие некупируемых премедикацией выраженных реакций на в/в инфузию.
В отличие от обычного амфотерицина В липосомальный амфотерицин В создает более высокие концентрации в крови, чем обычный амфотерицин В, при этом менее нефротоксичен, при длительном применении реже вызывает такие нежелательные реакции, как анемия, лихорадка и артериальная гипотензия.
Нистатин (крем, супп. ваг. и рект., табл.), леворин (табл., мазь, гран. д/р-ра для приема внутрь) и натамицин (крем, супп. ваг., табл.) применяют как местно, так и внутрь при кандидозе, в т.ч. кандидозе кожи, слизистой оболочки пищеварительного тракта, генитальном кандидозе.
Все полиены практически не всасываются из пищеварительного тракта при приеме внутрь, а также с поверхности неповрежденной кожи и слизистых оболочек при местном применении.
Общими побочными системными эффектами полиенов при приеме внутрь являются тошнота, рвота, диарея, боль в животе, а также аллергические реакции. При местном применении возможны раздражение и ощущение жжения кожи.
Азолы против микозов
Азолы (производные имидазола и триазола) — наиболее многочисленная группа синтетических противогрибковых средств, которая включает препараты для системного (кетоконазол, интраконазол, флуконазол) и для местного применения — бифоназол, изоконазол, клотримазол, миконазол, оксиконазол, эконазол, кетоконазол (крем, мазь, супп. ваг., шампунь). Азолы имеют широкий спектр противогрибкового действия, оказывая преимущественно фунгистатический эффект.
Азолы для системного применения активны в отношении большинства возбудителей поверхностных и инвазивных микозов.
Читайте также о симптомах и лечении кандидозов: Весенние грибы – Candida
В то же время продолжительность курса терапии азолами как второго (кетоконазол), так и третьего поколения (интраконазол, флуконазол) часто ограничена в связи с их гепатотоксическим действием [3]. Другие побочные эффекты азолов системного применения включают боль в животе, тошноту, рвоту, диарею, головную боль, повышение активности трансаминаз, гематологические реакции (тромбоцитопения, агранулоцитоз), аллергические реакции и др.
Поскольку азолы ингибируют окислительные ферменты системы цитохрома Р450 (кетоконазол > итраконазол > флуконазол), эти лекарственные средства могут изменять метаболизм других препаратов и синтез эндогенных соединений (стероиды, гормоны, простагландины, липиды и др.) [1].
Аллиламины против микозов
К аллиламинам (производные N-метилнафталина) относятся синтетические антимикотики тербинафин, назначаемый внутрь и местно, нафтифин и бутенафин, предназначенные для наружного применения.
Аллиламины оказывают преимущественно фунгицидное действие и обладают широким спектром активности. При этом основными показаниями к назначению аллиламинов являются дерматомикозы. Тербинафин применяют местно (крем, гель, мазь, спрей) и внутрь, нафтифин — только местно (крем, р-р наружн.).
По данным Кокрановского метаанализа (Cochrane Review) тербинафин является одним из наиболее эффективных современных противогрибковых препаратов. Он обладает наибольшей активностью в отношении всех видов дерматофитов, ряда дрожжевых и плесневых грибов. При этом активность в отношении дрожжевых грибов, в зависимости от их вида, может быть фунгицидной или фунгистатической.
Читайте также: Лечение онихомикозов: свет в конце туннеля
Разнообразие наружных форм тербинафина позволяет с учетом индивидуальной клинической ситуации выбрать оптимально подходящий препарат для наружного использования и сделать лечение максимально комфортным [2].
Противопоказаниями к применениею аллиламинов являются период беременности и кормления грудью, острые и тяжелые хронические заболевания печени, выраженная почечная недостаточность.
Эхинокандины против микозов
По формальным признакам эхинокандины могут быть отнесены к полусинтетическим антибиотикам, так как они происходят из грибковых штаммов. Эхинокандины представляют собой модифицированные липопептиды, которые получены в результате скрининга продуктов ферментации грибов.
Механизм действия эхинокандинов связан с блокадой синтеза составного компонента клеточной стенки грибов, что приводит к нарушению ее образования. При этом эхинокандины, не теряя эффективности, действуют значительно мягче, чем другие противогрибковые средства для системного применения, в отношении побочных эффектов. Они не метаболизируются цитохромами Р450 и не имеют большого количества лекарственных взаимодействий. Поэтому некоторые специалисты рассматривают их в качестве препаратов выбора при системных кандидозах, особенно в ситуациях, когда другие противогрибковые средства неэффективны [4]. В частности, каспофунгин обладает фунгицидной активностью в отношении Candida spp., в т.ч. штаммов, резистентных к азолам (флуконазолу, итраконазолу) и амфотерицину В, а также фунгистатической активностью в отношении Aspergillus spp. Помимо этого каспофунгин активен в отношении вегетативных форм Pneumocystis carinii [1].
Клинического опыта применения каспофунгина в период беременности нет, безопасность и эффективность использования у детей не определены.
Читайте также: Поверхностные микозы: зачем бояться и как бороться
Противогрибковые препараты других групп
К противогрибковым препаратам других групп относятся средства для системного (гризеофульвин, флуцитозин) и местного применения (аморолфин, циклопирокс).
В частности, гризеофульвин — одно из первых противогрибковых средств природного происхождения, представляет собой антибиотик, продуцируемый плесневым грибом Penicillium nigricans (griseofulvum). Гризеофульвин до сих пор остается одним из основных средств для лечения дерматомикозов, применяется внутрь и местно.
Противопоказаниями к применению гризеофульвина являются гиперчувствительность к компонентам препарата, выраженная лейкопения и системные заболевания крови, органические поражения печени и почек, порфирия, злокачественные новообразования, период беременности и кормления грудью, возраст до 3 лет.
Аморолфин и циклопирокс — синтетические антимикотики широкого спектра действия для местного использования (в основном для лечения онихомикозов). Аморолфин не назначают пациентам с гиперчувствительностью к активному компоненту, а также не применяют в педиатрической практике. Противопоказаниями к применению циклопирокса является индивидуальная непереносимость препарата, период беременности и кормления грудью, а также возраст до 10 лет.
Подготовила Александра Демецкая, канд. биол. наук
Список литературы находится в редакции
На фото рядом с заголовком: гриб Microsporum gypseum, вызывающий заболевания человека; дифференциальная интерференционная контрастная микроскопия.
“Фармацевт Практик” #7-8′ 2015
