Статті

Бронхіальна астма у дітей раннього віку

Про особливості діагностики та лікування цього захворювання розповідає д-р мед. наук, професор, завідувач кафедри педіатрії № 2 ЛНМУ ім. Данила Галицького, керівник Львівського міського дитячого алергологічного центру Леся Беш

Причини виникнення та розвитку

Бронхіальна астма (БА) — це самостійне хронічне захворюван­ня, обов’язковими патогенетичними ознаками якого є хронічний запальний процес і пов’язана з ним гіперреактивність бронхів, що зумовлені специфічними імунологічними (сенсибілізація та алер­гія) чи неспецифічними механізмами. Основна клінічна ознака бронхіальної астми — утруднене дихання або напад ядухи внаслідок бронхоспазму, набряку слизової оболонки бронхів та гіперсекреції.

У розвитку бронхіальної астми виділяють дві групи причин: ті, які зумовлюють виникнення захворювання, і ті, що призводять до його загострення (тригери, або чинники ризику).

Серед чинників, які зумовлюють виникнення астми, розрізняють:

1. Чинники схильності — генетично детермінована здатність до алергічних захворювань.
2. Причинні чинники (алергени), що сенсибілізують дихальні шляхи і зумовлюють початок захворювання.
3. Сприятливі чинники, які підвищують ризик виникнення хворо­би на фоні впливу причинних чинників, а саме: куріння; забруднення навколишнього середовища; респіраторні вірусні інфекції; шкідливі антенатальні чинники і перинатальна патологія.

Чинниками ризику (тригерами), які зумовлюють повторні заго­стрення хвороби, є алергени, холодне повітря, фізичне навантажен­ня, респіраторні вірусні інфекції, метеочинники, надмірні емоційні навантаження (стреси).

Астма чи не астма?

Найскладнішою є діагностика бронхіальної астми в ранньому дитячому віці, оскільки епізоди, що супроводжуються свистячими хрипами та каш­лем, — це найчастіші симптоми різноманітних захворювань органів дихання у дітей перших років життя.

Упродовж тривалого часу на сторінках спеціальної педіатричної літератури триває активна дискусія, в якій одні автори пояснюють появу бронхообструктивного синдрому переважно інфекцією і оцінюють прогноз здебільшого як сприятливий, інші ж наполягають на провідній ролі механізмів, пов’язаних з алергією. Деякі дослідни­ки взагалі вважають, що бронхообструктивний синдром завжди є проявом бронхіальної астми.

Отож, існують суперечності, які визначають складність пробле­ми діагностики бронхіальної астми у дітей. Деякі автори підкреслюють факт недо­статньої діагностики захворювання, що призводить до запізнілого початку базисного протизапального лікування і надмірного призна­чення антибіотиків. Зважаючи на те, що бронхіальна астма є хронічним запальним захворюванням, його пізня діагностика обумовлює більш важкий перебіг недуги і ризик виникнення необоротних змін (ремоделінг) у бронхах. Натомість опоненти цих авторів переконують, що «не все, що свистить», є астмою, і у більшості дітей перших років життя спостері­гають поступове зникнення рецидивних епізодів свистячого видиху.

За даними багатьох дослідників, бронхообструктивний синдром реєструють у 10–30% дітей раннього віку, тобто хоча б один раз у житті він виникає у кожної 4-ї дитини віком до 3 років. Це пояс­нюється анатомо-фізіологічними особливостями органів дихання, внаслідок чого запальний набряк та гіперсекреція блокують вузькі дихальні шляхи.

Поміж морфофункціональних особливостей органів дихання, що спричиняють високу частоту бронхообструктивного синдрому в цьому віці, насамперед виділяють такі: вузькість дихальних шляхів, недостатню еластичність легень, податливість хрящів бронхіального дерева, недостатню ригідність грудної клітки, схильність до розвитку набряків, гіперсекрецію в’язкого слизу, слабкий розвиток гладких м’язів бронхів, легку уразливість слизової оболонки бронхів, недо­розвинутий миготливий епітелій тощо.

Через слабкий розвиток гладких м’язів бронхів у дітей ранньо­го віку бронхоспазм зрідка виступає морфологічним підґрунтям обструкції під час нападу бронхіальної астми. Водночас важливе значення мають гіперсекреція слизу і набряк стінки бронхів, що проявляється своєрідною клінічною картиною «вологої астми». З віком характер нападів змінюється та формується клінічна картина з переважанням бронхоспазму — так звана суха астма.

Втім, річ не тільки у цьому. Доведено, що особливу роль у фор­муванні підвищеної бронхіальної реактивності та розвитку бронхо­обструктивного синдрому відіграють нейрорефлекторні механізми, основою яких є особливості функціонування вегетативної нервової системи. У дітей першого року життя переважають функції її пара­симпатичного відділу, що призводить до звуження бронхів, роз­ширення судин і підвищення потовиділення. Усе це, своєю чергою, проявляється пастозністю, виникненням набряків, підвищеним про­дукуванням в’язкого густого секрету келихоподібними клітинами слизової оболонки бронхів, гастроезофагеальним рефлюксом.

Читайте також: Астма — не вирок

Отже, не лише анатомо-фізіологічні особливості органів дихання, але й характер вегетативної орієнтації у дітей перших трьох років життя зумовлюють у них високу частоту й особливості клінічних проявів бронхообструктивного синдрому.

На думку деяких дослідників, чим молодша дитина, тим вища ймовірність того, що повторні епізоди бронхообструктивного синдрому не є астмою і зумовлені іншими причинами, зокрема, різно­манітними вадами розвитку нижніх дихальних шляхів і судин легень, муковісцидозом, первинною циліарною дискінезією, туберкульоз­ним бронхоаденітом, стороннім тілом в трахеї та бронхах, гастроезо­фагеальним рефлюксом, новоутвореннями середостіння тощо.

Доведено, що більшість перелічених захворювань і станів уперше проявляються на фоні респіраторної інфекції. Бронхіальна астма у дітей ран­нього віку зазвичай також дебютує на фоні ГРВІ. Така неоднозначна ситуація обумовлює не тільки потребу проводити складну диференціальну діагностику, але й здійснювати тривале спостереження за перебігом хвороби.

Диференціальна діагностика обструктивного бронхіту і БА у дітей перших років життя залишається надзвичайно складною про­блемою. За даними різних авторів, у 75–85% випадків БА дебютує у ранньому дитячому віці. Тривалий час її маскує «обструктивний бронхіт», і лише через 2–5 років встановлюють правильний діагноз. І це при тому, що рання діагностика і своєчасно розпочате лікуван­ня значною мірою визначають прогноз захворювання. На думку D. Pauwels і P. Shashalt (1986), у практичній діяльності немає і, мабуть, не може бути загального погодження у питанні, де закінчується «бронхіт» і де починається «астма».

Ризики розвитку

У цьому контексті цікавими є дослідження, проведені Fernando D. Martinez і співавт. (Аризона, 1984), результати яких дозволили оці­нити еволюцію свистячого дихання у дітей від народження до досяг­нення ними 6-річного віку. Аналіз показав, що сама поява епізодів свистячого видиху протягом перших трьох років життя не становить ризику розвитку бронхіальної астми у старшому віці, якщо в дитини відсутній атопіч­ний анамнез. Ризик значно зростає за наявності атопічної патології у членів родини.

Відповідно до даних інших авторів астму у дітей раннього віку мож­на запідозрити за наявності атопії і 4 епізодів свистячого дихання протягом 12 міс незалежно від причини, за якої виникла бронхообструкція. Деякі дослідники вважають, що бронхіальну астму слід діагностувати незалежно від віку навіть під час першого випадку свистячого дихання, якщо він виник внаслідок дії алергенів.

Отож, ці ознаки у немовлят і дітей віком до 3 років становлять для педіатра значну діагностичну проблему, оскільки однозначної думки щодо прогнозу розвитку бронхіальної астми і підходів до її діагностики не існує. «Немає єдиного рецепта щодо встановлення діагнозу бронхіальної астми у дітей раннього віку, немає специфічних маркерів, потрібні тривале спостереження і ретельна диференціальна діагностика» (Practical Alergology).

Попри це, опираючись на сучасні літературні дані і власний до­свід, можна стверджувати, що діагноз БА слід припустити за наяв­ності таких ознак:

– епізоди бронхообструктивного синдрому діагностують частіше ніж 4 рази протягом року, і не завжди їх супроводжує вірусна інфекція;

– нічний кашель;

– кашель після фізичного навантаження;

– зменшення вираженості кашлю або інших клінічних ознак бронхообструктивного синдрому після застосування бронхолітичних препаратів;

– сезонний характер загострень;

– обтяжений атопією сімейний анамнез;

– атопічний дерматит в анамнезі у дитини;

– еозинофілія і підвищення рівня загального IgE;

– позитивні результати специфічної алергодіагностики.

Таким дітям призначають пробну базисну терапію, ефективність якої дозволяє підтвердити правильність встановленого діагнозу.

Читайте також: Небулайзеры в лечении заболеваний дыхательных путей

Підготувала Лариса Дедишина
Фото: Ігор Садовий

“Фармацевт Практик” #7-8′ 2017