Бронхиальная астма: управление и контроль
Ежегодно в первый вторник мая проводится День борьбы с бронхиальной астмой, который учредила ВОЗ в целях привлечения внимания к этому заболеванию, повышению осведомленности населения и улучшению терапии.
По оценкам ВОЗ, в настоящее время от бронхиальной астмы (БА) страдают 235 млн человек. Бронхиальная астма является самым распространенным хроническим заболеванием среди детей [1]
Хроническое воспаление
Бронхиальная астма — это гетерогенное заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей и диагностируется при наличии респираторных симптомов свистящего дыхания (визинга), одышки, стеснения в груди или кашля, различных по длительности и интенсивности, в сочетании с обратимой обструкцией дыхательных путей [1].
У людей с бронхиальной астмой симптомы могут наблюдаться несколько раз в день или в неделю, у некоторых — приступы возникают во время физической активности или ночью. Во время приступа эпителий бронхиол разбухает, что приводит к сужению дыхательных путей и сокращению воздушного потока, поступающего в легкие и выходящего из них. Повторяющиеся приступы часто приводят к бессоннице, дневной усталости, сниженному уровню активности, а также являются причиной пропусков школьных занятий и невыхода на работу. Коэффициент смертности при бронхиальной астме относительно низкий по сравнению с показателем при других хронических заболеваниях, однако она может привести к летальному исходу, если не принимать надлежащих лекарств или не соблюдать врачебных предписаний [1].
Факторы риска
Основополагающие причины бронхиальной астмы полностью не выяснены. Самыми значительными факторами риска развития заболевания являются генетическая предрасположенность в сочетании с вдыхаемыми веществами и частичками, которые находятся в окружающей среде и могут провоцировать аллергические реакции или раздражать воздушные пути. Провоцировать бронхиальную астму могут следующие факторы:
– аллергены внутри помещений (например, клещи домашней пыли в постельных – принадлежностях, коврах и мягкой мебели, загрязнение воздуха и перхоть животных);
– аллергены вне помещений (такие как цветочная пыльца и плесень);
– табачный дым;
– химические раздражающие вещества на рабочих местах;
– загрязнение воздуха.
Другие провоцирующие факторы включают вдыхание холодного воздуха, крайнее эмоциональное возбуждение (гнев, страх), выполнение физических упражнений, применение лекарственных средств (НПВП, бета-блокаторы) [1].
Принципы терапии
Несмотря на то что бронхиальную астму нельзя полностью излечить, ее течение можно и нужно контролировать с помощью лекарственных средств. Надлежащее ведение пациентов позволяет держать болезнь под контролем и улучшить качество их жизни [1].
Целью лечения бронхиальной астмы независимо от возраста пациента является достижение контроля и управление заболеванием. Для этого необходимо полностью устранить или существенно уменьшить выраженность симптомов, достичь лучших показателей функции внешнего дыхания, уменьшить количество и снизить тяжесть обострений, оптимизировать терапию болезни и ее осложнений, а также сопутствующих заболеваний, рационально использовать лекарственные средства [2].
Лечение бронхиальной астмы можно проводить с применением ингаляционного, перорального или инъекционного 
пути введения лекарств. Наибольшими преимуществами обладают препараты для ингаляционного введения, поскольку они создают наивысшую концентрацию действующего вещества в дыхательных путях при минимуме системных побочных эффектов [3].
Для того, чтобы выработать единый подход к диагностике и лечению бронхиальной астмы, были созданы несколько важных международных рекомендаций. В частности, Глобальная инициатива по лечению и профилактике бронхиальной астмы (GINA) — это документ, определяющий направление диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы, основанный на новейших достижениях в области медицины, фармакологии и молекулярной биологии [2]. Изначальный тезис GINA: чем тяжелее форма бронхиальной астмы, тем выше должна быть доза ингаляционного глюкокортикоида (ИГК), а для достижения наиболее оптимального контроля необходимо добавлять лекарства других классов (длительно действующие β2-агонисты (ДДБА), лейкотриеновые антагонисты, ингибиторы фосфодиэстеразы, анти-IgE-препараты, теофиллины длительного высвобождения, пероральные противоаллергические средства) [3].
Бронхиальная астма у детей
Часто бронхиальная астма начинается в раннем возрасте. Характерные признаки заболевания у детей 5 лет и младше: кашель, визинг, затрудненное дыхание или одышка, снижение активности, положительный эффект от пробного лечения ИГК и β2-агонистами короткого действия (КДБА) в низких дозах [2].
В GINА-2014 было введено такое понятие, как «краткосрочная step-up-терапия» на 1–2 нед, например, при вирусной инфекции или экспозиции аллергенов. Данное изменение плана лечения позволяет усилить противовоспалительную терапию и снизить риск обострения заболевания при возникновении острой респираторной инфекции. В настоящее время в клинической практике широко используют введение ИГК в высоких дозах через небулайзер в сочетании с небулированными формами КДБА при возникновении обструкции на фоне респираторной вирусной инфекции.
Согласно схеме, приведенной в GINA-2015 для детей младше 5 лет, из терапии полностью исключены кромоны в связи с их недостаточной эффективностью, но имеющие хороший профиль безопасности. ДДБА в комбинации с ИГК также исключены в связи с отсутствием в настоящее время достаточной доказательной базы в отношении безопасности их применения в этой возрастной группе.
Читайте также: Актуальная проблема: хроническое обструктивное заболевание легких
На первой ступени следует использовать по требованию КДБА, на второй — ежедневно ИГК в низких дозах или антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР), на третьей — ИГК в двойной низкой дозе или сочетание ИГК в низких дозах с АЛТР, на четвертой — ИГК в повышенных дозах.
Международные согласительные документы утверждают, что у детей младшей возрастной группы, как и у старших детей, ИГК в индивидуально подобранных дозах безопасны и потенциальный риск побочного действия обоснован их клинической эффективностью. В то же время согласно рекомендациям Британского торакального общества (British Thoracic Society, BTS), АЛТР можно назначать как альтернативу ИГК или в качестве добавочной терапии тем детям, которые не полностью ответили на лечение ИГК [2].
Бронхиальная астма и беременность
Бронхиальная астма является самым распространенным заболеванием легочной системы у женщин в период беременности, частота которого в мире колеблется от 1 до 4% [4].
Беременность по-разному влияет на течение бронхиальной астмы. Изменения течения заболевания колеблются в довольно широких пределах: улучшение отмечают в 18–69% случаев, ухудшение — в 22–44%, отсутствие влияния беременности на течение бронхиальной астмы — в 27–43%. Это объясняется, с одной стороны, разнонаправленной динамикой у больных с различной степенью тяжести заболевания (при легкой и средней степени тяжести ухудшение течения БА наблюдают в 15–22%, улучшение — в 12–22% случаев), с другой — недостаточной диагностикой и не всегда правильной терапией. На практике бронхиальная астма достаточно часто диагностируют лишь на поздних стадиях заболевания. Кроме того, если ее начало совпадает с гестационным периодом, то заболевание может остаться нераспознанным, поскольку наблюдающиеся при этом нарушения дыхания часто относят к изменениям, обусловленным беременностью.
Читайте также: Остановить туберкулез
В то же время при адекватной терапии бронхиальной астмы риск неблагоприятного исхода беременности и родов не выше, чем у здоровых женщин, в связи с чем бронхиальную астму обычно не рассматривают как противопоказание к беременности, а контроль за ее течением рекомендуют обеспечивать с помощью современных методов лечения.
Принципиальные подходы к фармакотерапии бронхиальной астмы у беременных те же, что и у небеременных пациенток. Для базисной терапии бронхиальной астмы легкого течения можно использовать монтелукаст (представитель АЛТР), при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания предпочтительно применять ИГК [4].
Бронхиальная астма в пожилом возрасте
Чем старше пациент, тем труднее диагностировать астму, так как клинические проявления заболевания носят стертый характер в силу ряда особенностей, присущих людям пожилого и преклонного возраста (возрастные морфологические и функциональные изменения органов дыхания, множественность патологических синдромов, стертость и неспецифичность проявлений болезней, трудности при обследовании пациентов, истощение адаптационных механизмов организма).
В свою очередь, течение бронхиальной астмы (как, впрочем, и большинства болезней в пожилом возрасте) при отсутствии своевременно начатого лечения характеризуется быстрым ухудшением состояния, частым развитием осложнений, вызванных как болезнью, так (нередко) и проводимым лечением. Поэтому выбор препаратов требует особого подхода.
Большинству больных пожилого возраста с бронхиальной астмой показана комплексная индивидуально подобранная базисная медикаментозная терапия, включающая противовоспалительные и бронхоспазмолитические средства. В качестве препаратов для долговременного контроля астмы предпочтение следует отдавать ИГК. В период обострения астмы больных пожилого возраста целесообразнее переводить на применение бронхоспазмолитиков через небулайзер.
Для достижения контроля бронхиальной астмы у лиц пожилого возраста важно обеспечить не только больного, но и его родственников и близких (что особенно важно) необходимой информацией о болезни, способах ее контроля в домашних условиях, правилах пользования лекарственными средствами, в том числе ингаляторами [5].
***
В заключение следует отметить, что лекарства не являются единственным способом лечения бронхиальной астмы для пациентов всех групп — важно избегать контактов с веществами, провоцирующими заболевание. При медицинской поддержке каждый пациент с бронхиальной астмой должен знать, каких провоцирующих веществ должен избегать именно он [1].
Подготовила Александра Демецкая, канд. биол. наук
Литература
- Астма. Информационный бюллетень ВОЗ № 307. — Май 2011 г.
- Новик Г.А., Халева Е.Г. Современные подходы к базисной терапии бронхиальной астмы у детей раннего возраста. Роль и место антилейкотриеновых препаратов // Лечащий врач. — 2015; 12.
- Ходош Э.М. Бронхиальная астма: эволюция взглядов в аспекте GINA // Therapia. Український медичний вісник. — 2008; 7–8 (28).
- Игнатова Г.Л., Антонов В.Н. Бронхиальная астма у беременных // РМЖ. — 2015; 4:. 224.
- Палеев Н.Р., Черейская Н.К. Бронхиальная астма у пожилых: особенности течения, дифференциальный диагноз, лечение // Врач. — 2005; 10: 8–13.
“Фармацевт Практик” #5′ 2016
