Статті

ГЕМОФІЛІЯ — не вирок, а діагноз

17 квітня — Всесвітній день гемофілії

Вперше Всесвітній день гемофілії відзначили у 1989 р. Ініціатива проведення цього інтернаціонального Дня належить двом відомим міжнародним організаціям — ВООЗ і Всесвітній федерації гемофілії. Власне, дата 17 квітня обрана на честь дня народження засновника Всесвітньої федерації гемофілії Френка Шнайбеля

За задумом організаторів, День покликаний привернути увагу світової спільноти, політиків, чиновників від медицини і медичного персоналу до проблем, з якими щоденно зіштовхуються хворі на гемофілію, підвищити їхню обізнаність стосовно цього спадкового захворювання, пов’язаного із порушенням процесу згортання крові.

Всесвітній день гемофілії відзначається щороку під новим гаслом, яке акцентує увагу на аспектах, пов’язаних з недугою. Так, у 2009 р. гаслом Дня були слова «Лікуємо разом», у 2011 р. — «Твоя допомога нам дуже потрібна», у 2014 р. — «Говори. Створи зміни».

Віце-президент Всесвітньої федерації гемофілії з медичних питань Елісон Стріт наголошує, що для того, аби всебічно задовольнити потреби пацієнтів з гемофілією, необхідно ефективно застосовувати міждисциплінарний принцип роботи з координацією зусиль гематологів, ортопедів, стоматологів, фізіотерапевтів, психологів, працівників соціальної сфери.

Завдяки зусиллям названих міжнародних організацій, вчених і лікарів світу діагноз гемофілії вже не сприймається як смертний вирок, проте до повної перемоги над захворюванням ще далеко.

Надія є

Гемофілія — невиліковне генетичне захворювання, пов’язане з порушенням коагуляції (згортання) крові. У хворих на гемофілію навіть у разі незначної травми різко зростає небезпека загибелі від крововиливу в головний мозок та інші життєво важливі органи. Хворі з важкою формою гемофілії внаслідок повторних крововиливів у суглоби (гемартрози) часто стають глибокими інвалідами.

Гемофілія розвивається через мутації одного з генів у X-хромосомі, внаслідок чого в організмі виникає дефіцит одного з факторів коагуляції. Залежно від типу дефіцитного фактора розрізняють три типи гемофілії — A, B, C.

Гемофілія А характеризується дефіцитом фактора коагуляції крові VIII, це так звана класична гемофілія (рецесивна мутація в X-хромосомі). При гемофілії В виникає дефіцит фактора коагуляції XI (рецесивна мутація в X-хромосомі). Гемофілія C, що характеризується дефектним фактором крові  XI (аутосомна рецесивна мутація), виникає в основному в євреєв-ашкеназі.

Найвідомішою жінкою-носієм гемофілії була королева Вікторія. На гемофілію страждав один із синів Вікторії, Леопольд, герцог Олбані, а також внуки і правнуки — нащадки її дочок.

Читайте також: Гемофилия – “королевская болезнь”

Попри те, що наразі хвороба вважається невиліковною, її перебіг контролюють за допомогою ін’єкцій дефіцитного фактора згортання крові, найчастіше виділеного з донорської крові. Деякі хворі виробляють антитіла до цього білка, що зумовлює підвищення необхідної терапевтичної дози фактора або застосування замінників, таких як свинячий фактор VIII або антиінгібіторний комплекс.

На сьогодні завдяки доступності замісної терапії хворі на гемофілію живуть стільки ж, скільки і здорові люди.

Профілактика рятує життя

Ірина Цимбалюк, канд. мед. наук, завідувач відділення гематології та інтенсивної хіміотерапії Західноукраїнського спеціалізованого дитячого медичного центру:

— Нині на Львівщині зареєстровано 44 дитини зі спадковими

коагулопатіями. Серед них хворі на гемофілію А, гемофілію В і хворобу Віллебранда. Щороку в середньому в 1–2 хворих діагностуємо гемофілію, проте бувають роки, коли випадки захворювань на спадкові коагулопатії не реєструються зовсім.

Як правило, діагноз гемофілії встановлюють протягом перших трьох років, після того як минає фізично ощадливий режим життя малюка (переважне перебування на руках матері, у візку). Коли дитина починає самостійно повзати, ходити, а, відповідно, і падати, батьки зауважують гематоми, крововиливи чи кровотечі, неспіврозмірні з важкістю травми. Це спонукає їх звернутися до лікаря.

Частина дітей має обтяжений сімейний анамнез — хворий на гемофілію або з проблемами згортання крові дідусь з боку матері, хворий на гемофілію рідний чи двоюрідний по материній лінії брат. Певна річ, такі батьки звертаються до нас швидше, аби з’ясувати, здоровий чи хворий народився у них хлопчик. Шансів тут 50 на 50.

В 30% випадків відбувається спорадична мутація у гені, який припиняє виробляти необхідний фактор коагуляції, тому така дитина з діагностованою гемофілією буде першим хворим у цій родині.

Загальновідомо, що гемофілія — це недуга чоловіків, оскільки уражений ген міститься в Х-хромосомі, проте передає його дитині мати-носій, у якої клінічних проявів підвищеної кровоточивості немає.

У наших маленьких пацієнтів встановлено чіткий діагноз із визначенням важкості захворювання за кількостю дефіцитного фактора (прихована, легка, середня чи важка форма гемофілії). Залежно від важкості недуги діти отримують відповідне лікування.

Лікування гемофілії полягає у внутрішньовенному струминному введенні дефіцитного фактора коагуляції VIII або IX відповідно до типу гемофілії. Це замісна терапія, яка необхідна дитині впродовж всього життя.

Найбільшої лікарської уваги потребують діти з важкою формою гемофілії, адже саме у них найчастіше виникають геморагічні ускладнення, причому вони можуть розвинутися спонтанно, без попереднього травмування дитини. Так, може виникнути крововилив у суглоб, ниркова кровотеча тощо. Якраз тому дітям з важкою формою гемофілії необхідно проводити профілактичне лікування дефіцитним фактором коагуляції, завдання якого — попередити кровотечу.

Як і в усіх інших європейських країнах, з 2009 р. ми розпочали на Львівщині профілактичне лікування дітей з важкою формою гемофілії А та гемофілії В, а впродовж останніх двох років — пацієнтів із третім типом хвороби Віллебранда. Відтоді на стаціонарне лікування у відділення гематології та інтенсивної хіміотерапії Західноукраїнського спеціалізованого дитячого медичного центру значно рідше поступають діти з геморагічними ускладненнями гемофілії.

За даними ВООЗ, від гемофілії у світі потерпають 400 тис. осіб — 1 з 10 тис. чоловіків, а також близько 60 дівчаток

На жаль, ми не можемо забезпечити таке лікування у повному обсязі усім дітям, що його потребують, оскільки препарати надзвичайно дороговартісні, а централізовані закупівлі МОЗ не покривають усіх потреб. Отож, за державний кошт профілактичним лікуванням у цілому вдається охопити 75% дітей, які цього потребують (серед них діти до 12 років охоплені повністю, старші — у меншому обсязі).

Один флакон дефіцитного фактора коагуляції VIII або IX на одне профілактичне введення для дитини підліткового віку коштує 3 тис. 800 грн. Хворий на гемофілію підліток потребує на тиждень три введення, а в році маємо 52 тижні… Скільки сімей в Україні можуть дозволити собі такі витрати?

Щодо підлітків, то із ситуації виходимо таким чином: у лікувально-профілактичні заклади або фельдшерсько-акушерські пункти за місцем проживання хворої дитини передаємо певну кількість флаконів фактора, які використовуються для надання невідкладної допомоги дитині у разі травми або кровотечі, після чого хворого за необхідності транспортують у гематологічний стаціонар.

Дуже прикро, що часом батьки не усвідомлюють важливість профілактичного лікування. Іноді вони лінуються приводити дітей на профілактичні введення, на які держава виділяє великі кошти. Звертаються до нас уже при виникненні кровотечі у дитини. Так через безвідповідальність батьків страждають діти.

Якщо дітям з важкою формою гемофілії регулярно проводити профілактичне лікування в достатньому обсязі, вони будуть захищені від небезпечних кровотеч та матимуть добру якість життя. За умови належної профілактики геморагічні ускладнення не стають фатальними і не погіршують якість життя дитини.

Найбільш небезпечними для хворих на гемофілію є крововиливи у суглоби (колінні, кульшові, гомілково-стопні), які призводять до важкої інвалідизації, а також крововилив у головний мозок.

До появи на фармацевтичному ринку України концентрованих факторів коагуляції крові ми застосовували свіжоморожену плазму або кріопреципітат, виготовлені з донорської крові у Львівському обласному центрі крові. Ці препарати містили дефіцитні фактори, але у досить низькій концентрації. Подолання геморагічної проблеми потребувало тривалого введення плазми чи кріопреципітату, яких теж не було в достатній кількості. Тоді хворі на важку гемофілію через геморагічні ускладнення потрапляли у лікарняний стаціонар 12–14 разів на рік і нерідко вступали у доросле життя важкими інвалідами. Тепер доступ до концентрованих факторів коагуляції та профілактичне лікування дозволяють їм вести активний спосіб життя без кровотеч і гемартрозів, ходити до школи і навіть займатися плаванням, яке є дуже корисним для них.

Завдяки адекватному лікуванню, у тому числі і профілактичному, впродовж останніх 15 років хворі на гемофілію на Львівщині не помирали. На диспансерне спостереження у лікарняно-профілактичні заклади для дорослих вони переходять у доброму стані та з відносно здоровими суглобами.

Про діагностику та лікування рідких (орфанних) захворювань читайте: Новая парадигма соврменной медицины

Допоможе… салат?
Американські науковці зазначили, що при проведенні замісної терапії у 5% випадків гемофілії В і в 1–25% — гемофілії А лікування ускладнюється появою антитіл (інгібіторів). Одним з методів лікування, скерованих на елімінацію інгібіторів, є індукція імунної толерантності, при якій пацієнтові постійно вводять концентрат фактора згортання крові доти, доки організм навчиться його сприймати. Це потребує часу і дуже великих фінансових витрат, проте позитивні результати спостерігаються лише у 50–75% випадків
Індукція імунної толерантності — підхід до пацієнтів, у яких вже з’явилися інгібітори. Перспективнішими вважаються методики, скеровані на попередження появи інгібіторів. Саме з цією метою проводиться дослідження порошку з ліофілізованих клітин листя салату. Фактори згортання крові, які виробляють ці рослини, можуть попередити проблему імунного відторгнення.
Кожна клітина салату містить близько 10 тис. хлоропласт-органел, які відповідають за фотосинтез. Самі собою ці білки не здатні попередити кровотечу, оскільки клітинний механізм цих рослин не може привести людський фактор згортання в біологічно активну форму. Однак білки здатні перешкоджати імунній системі атакувати введений іззовні фактор коагуляції.
Дослідження на мишах, яких годували продуктом з листя салату, показали, що формування інгібіторів і розвиток важких алергічних реакцій можна попередити. Зараз проводяться дослідження на собаках, наступними заплановані випробування за участі людей. Позитивні результати можуть стати основою для розробки першого продукту, який захищатиме від появи інгібіторів. «Наразі все йде добре», — прокоментував досягнення директор трансляційних досліджень в Університеті Пенсильванії Генрі Даніель.

Лариса Дедишина

Фото: Ігор Садовий

“Фармацевт Практик” #04′ 2015