Лекарственные средства, применяемые при кашле. Экспекторанты
Кашель — сложнорефлекторный акт, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей: очищение их от пыли, секрета либо инородных тел. По своей сути это защитная реакция организма, но иногда кашель становится проблемой, принося больше неудобств, нежели пользы. В последнем случае обоснованным становится «лечение кашля» и прием соответствующих лекарственных средств, коих в настоящее время на фармацевтическом рынке Украины более чем достаточно
По данным Государственной службы лекарственных средств и изделий медицинского назначения (www.drugmed.gov.ua), на начало 2007 года в Украине было зарегистрировано более 250 наименований лекарственных препаратов, которым в анатомо-терапевтической и химической (АТХ) классификации ВОЗ присвоен код R05 — Средства, применяемые при кашле и простудных заболеваниях.
Такое изобилие часто ставит в тупик работников аптек, особенно в ситуации, когда нужно порекомендовать конкретному посетителю оптимальный препарат, да еще и объяснить, почему именно он – для него лучший…
Цель предлагаемого обзора — помочь провизору первого стола найти четкий ответ на этот вопрос.
К лекарственным средствам, применяемым при кашле, относятся экспекторанты и противокашлевые средства.
Экспекторанты увеличивают объем и снижают вязкость мокроты, тем самым облегчая, ее отхаркивание (отхаркивающие), либо растворяют мокроту и уменьшают ее адгезивные свойства (муколитики).
Противокашлевые средства ослабляют кашлевой рефлекс, вызывая местную анестезию слизистой оболочки бронхов либо угнетая кашлевой центр в головном мозге.
Термин «лечение кашля» обычно подразумевает повышение его эффективности (экспекторанты) или подавление (противокашлевые средства). На особенностях фармакологического действия различных групп препаратов следует остановиться более подробно.
Экспекторанты — самая многочисленная группа лекарственных средств, применяемых при кашле. Она представлена отхаркивающими средствами и муколитиками.
Отхаркивающие средства
Препараты этой группы, имея различный механизм действия, в итоге увеличивают объем и снижают вязкость мокроты, облегчая ее выведение. В качестве отхаркивающих средств используют: тилоксапол, калия йодид, гвайфенезин, креозот, гвайяколсульфонат, сурьмы пентасульфид и др. Но пальму первенства уверенно удерживают препараты растительного происхождения, содержащие измельченные части или экстракты таких растений, как алтей, солодка, девясил, мать-и-мачеха, фиалка, душица, подорожник, термопсис, анис, багульник, тимьян, плющ и др. Перечень отхаркивающих препаратов, зарегистрированных в Украине, приведен в табл. 1.
Показанием к применению отхаркивающих препаратов являются: острый трахеит, бронхит или трахеобронхит вирусной этиологии. Это, прежде всего, грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ).
NB! Отхаркивающие средства показаны с 3–4-го дня болезни, когда начинается продуктивный кашель. В первые два дня заболевания их назначение нецелесообразно, поскольку отхаркивать еще нечего: кашель носит сухой, изнуряющий и непродуктивный характер. Его лучше просто ослабить, назначив противокашлевые средства.
У посетителей аптеки часто возникает вопрос: «А какой из отхаркивающих препаратов лучше?» Ответить на него сложно не только провизору аптеки, но и врачу. На сегодняшний день не было проведено адекватных клинических исследований, которые бы убедительно продемонстрировали преимущество препаратов, к примеру, на основе подорожника перед препаратами на основе алтея при кашле, сопровождающем ОРВИ. Не было убедительно доказано и преимущество комбинированных препаратов, содержащих различные отхаркивающие средства, перед монокомпонентными.
Отхаркивающие средства не показаны при хронических заболеваниях дыхательных путей, сопровождающихся образованием густой и вязкой мокроты в бронхах. Вернее, назначать их никто не запрещает, а соответствующие рекомендации даже могут присутствовать в инструкции по медицинскому применению, но эффективность отхаркивающих средств при этом значительно уступает таковой современных муколитиков.
NB! Согласно Приказу МЗ Украины № 441 от 02.09.2005 г. все отхаркивающие средства, разрешенные к применению в Украине, отпускаются из аптек и их структурных подразделений без рецепта врача.
Муколитики
Муколитические препараты прямо или опосредовано (через увеличение синтеза специфических ферментов) растворяют густой бронхиальный секрет, расщепляя молекулы гликопротеинов и мукополисахаридов, входящие в его состав. Муколитики также уменьшают адгезивные свойства мокроты (ее способность прилипать к стенке бронхов). Все муколитические препараты обладают слабо выраженным противовоспалительным эффектом.
К муколитикам относятся: бромгексин, амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин и месна. Следует оговориться, что препараты, содержащие бромгексин, в настоящее время рассматриваются как устаревшие, поскольку по показателю польза/риск бромгексин значительно уступает своему активному метаболиту амброксолу, тогда как разница в их рыночной стоимости незначительна. Месна считается наиболее мощным муколитиком, но используется преимущественно в отоларингологии при лечении синуситов (вводится в полость придаточных пазух носа) или в онкологии (как антидот) в целях профилактики уро- и нефротоксического действия некоторых цитостатиков (например, оксазафосфоринов). Перечень муколитических препаратов, зарегистрированных в Украине, приведен в табл. 2.
Показанием к применению муколитических препаратов являются заболевания органов дыхания, сопровождающиеся скоплением в бронхах густого и вязкого секрета: хронический бронхит, муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез легких и др. Для амброксола дополнительным показанием является пневмония (стимулирует синтез сурфактанта — вещества, препятствующего слипанию альвеол и мелких бронхов, кроме того, может повышать концентрацию некоторых антибиотиков в бронхиальном секрете). Муколитики также широко применяются в отоларингологии в ситуациях, когда нужно очистить придаточные пазухи носа и/или полость среднего уха от густого гнойного экссудата либо воспрепятствовать его формированию.
Муколитические препараты не показаны при кашле, сопровождающем грипп и другие ОРВИ, поскольку они не ослабляют сухой кашель в первые дни заболевания, более того — могут его усилить, значительно ухудшая состояние больного! При переходе кашля в продуктивную фазу муколитики могут чрезмерно разжижать мокроту, тем самым затрудняя ее отхаркивание.
NB! Согласно Приказу МЗ Украины № 441 от 02.09.2005 г. муколитические препараты отпускаются из аптек и их структурных подразделений без рецепта врача (за исключением инъекционных лекарственных форм). Однако заболевания, при которых муколитики необходимы, требуют постоянного и активного участия врача, а «хронический кашель» на поверку может вполне оказаться открытой (заразной!) формой туберкулеза. Поэтому провизору не стоит рекомендовать препараты данной группы посетителю аптеки, пришедшему за лекарством «от кашля» без соответствующей рекомендации врача
Важно всегда помнить, что пациенты, принимающие экспекторанты (отхаркивающие средства или муколитики) должны чаще, чем обычно, и в большем количестве потреблять жидкости: чай, морс, компот и т.п. Это значительно повышает эффективность лечения, и соответствующее напоминание посетителю аптеки никогда не будет лишним.
Игорь Гончаров
