Статті

Доказова медицина — єдине підґрунтя для лікування бронхіальної астми

11 грудня — Всесвітній день хворого з бронхіальною астмою

Юлія Кулітка, завідувач пульмонологічного відділення 5-ї міської клінічної лікарні (м. Львів), Надія Сидорик, лікар-пульмонолог вищої категорії Медичного центру Medicover та 5-ї міської клінічної лікарні

Всесвітній день хворого з бронхіальною астмою (БА) відзначається щороку. Бронхіальна астма — одне з найбільш поширених хронічних захворювань у світі. За даними статистики, від цієї недуги потерпає понад 5% дорослого і більш як 10% дитячого населення.

Встановлено, що у ранньому віці частіше хворіють хлопчики, аніж дівчатка (6 проти 3,7%), однак у пубертатний період частота захворюваності стає однаковою. Водночас найвищу захворюваність на астму реєструють у шкільному віці. Зокрема, бронхіальна астма у дітей характерна для екологічно несприятливих промислових регіонів. У мешканців міст частіше діагностують це захворювання, ніж у мешканців сіл (7,1 та 5,7% відповідно).

На початку 90-х років минулого століття під егідою ВООЗ була створена міжнародна організація «Глобальна ініціатива щодо боротьби з астмою» (Global Іnіtіatіve for Asthma — GІNA). До її складу увійшли провідні спеціалісти в галузі лікування бронхіальної астми з багатьох країн світу.

Результатом діяльності GІNA стала «Глобальна стратегія лікування й профілактики бронхіальної астми», заснована на даних доказової медицини.

Від Гіппократа і дотепер

Перші уявлення про захворювання легень і, зокрема, бронхіальну астму формувалися ще в давнині. Вивчав цю проблему й відомий грецький лікар Гіппократ, який вперше описав клінічні прояви недуги і назвав періодичні напади ускладненого дихання астмою, що в перекладі означає «задуха, важкий подих, ускладнене дихання». Він вважав, що такі напади провокують вологість й холод. Для лікування радив вдихати дим від спалювання трави ефедри. Цей метод лікування актуальний і дотепер (інгаляційна терапія, тобто вдихання лікарських засобів з лікувальною метою). Ефедрин, який входить до складу трави ефедри, застосовують і зараз для лікування хворих на астму.

Бронхіальна астма — це хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, у розвитку якого відіграють роль багато різних клітин і медіаторів запалення. Хронічне запалення зумовлює розвиток бронхіальної гіперреактивності, що призводить до повторних епізодів свистячих хрипів, задишки, відчуття закладеності в грудях і кашлю, зазвичай вночі або рано вранці. Ці епізоди, як правило, пов’язані з генералізованою бронхіальною обструкцією різної вираженості, оборотною спонтанно або під дією лікування.

Бронхіальна астма — одне з найпоширеніших хронічних захворювань у дітей і дорослих: за даними ВООЗ, у світі на астму страждають близько 300 млн осіб. Щороку від недуги помирають 250 тис. хворих.

Витрати, пов’язані з астмою, залежать від рівня контролю над захворюванням у конкретного пацієнта й ефективності попередження загострень. Вартість невідкладної терапії є завжди вищою за таку планового лікування. Дійсно, бронхіальна астма може завдавати фінансових збитків сім’ям пацієнтів як з точки зору пацієнта, так і суспільства, адже для досягнення контролю над недугою потрібні значні витрати. Однак неадекватне лікування астми обходиться набагато дорожче, а терапія захворювання відповідно до міжнародних рекомендацій сприяє економії коштів.

Хто ризикує найбільше?

Чинники ризику розвитку і погіршення перебігу бронхіальної астми поділяють на внутрішні і зовнішні. До внутрішніх належать генна спадковість, особливо наявність атопії у матері, наявність ожиріння і стать (чоловіча стать є фактором ризику розвитку астми в підлітковому віці. Жіноча стать є фактором ризику збереження астми в період переходу від дитинства до дорослого віку. Хлопчики з астмою, більш імовірно, ніж дівчатка, переростуть астму в підлітковому віці). Зовнішніми чинниками вважають інфекції (вірусні), вплив алергенів і професійних сенсибілізаторів, куріння, забруднення повітря, харчові продукти.

Запідозрити у хворого наявність бронхіальної астми лікар може за відповідями на низку запитань. А саме:

• Чи бувають у Вас епізоди «свисту» чи хрипів у грудній клітці?
• Чи непокоїть кашель уночі?
• Чи виникає у Вас нападоподібний кашель або свистячі хрипи після фізичного навантаження?
• Чи помічаєте Ви появу свистячих хрипів, «закладеності» у грудній клітці або кашлю після контакту з алергенами чи іншими іритантами дихальних шляхів?
• Чи зберігається тривалий (>10 днів) кашель після звичайної застуди?
• Чи дають полегшення препарати для лікування бронхіальної астми?

Симптоми бронхіальної астми

До клінічних проявів бронхіальної астми належать:

• свистячі хрипи (зокрема дистанційні), зазвичай експіраторного характеру (на видиху);
• задишка (ускладнене дихання), як правило, нападоподібна;
• відчуття «закладеності» в грудній клітці;
• кашель, частіше непродуктивний.

Іноді можливе виділення білого «склоподібного» мокротиння наприкінці нападу ядухи. Ці симптоми здебільшого найбільш виражені вночі або рано вранці.

Виділяють такі основні механізми розвитку бронхіальної обструкції:

• гостра — зумовлена спазмом гладких м’язів бронхів внаслідок запального процесу;
• хронічна — закупорення бронхів, переважно термінальних відділів, в’язким секретом;
• необоротна (склеротична) — внаслідок розвитку склеротичних змін у стінці бронхів при тривалому та тяжкому перебігу захворювання.

Читайте також: Бронхіальна астма у дітей раннього віку

Золотий стандарт діагностики захворювання

Для діагностування бронхіальної астми необхідно пройти спеціальні обстеження. Золотим стандартом для цього вважають спірографію, або визначення функції зовнішнього дихання (ФЗД). Критерієм порушення ФЗД є зниження об’єму форсованого видиху за першу секунду, що становить менше 80% від норми (яка автоматично визначається для кожної людини під час проведення спірографії), та оборотність обструкції бронхів.

• Діагноз бронхіальної астми часто встановлюють тільки на основі даних анамнезу та за результатами огляду. Оцінка функції легень і особливо оборотності обструкції значно підвищує достовірність діагнозу.
• Оцінка алергічного статусу може допомогти у виявленні та усуненні чинників ризику.
• Збирання анамнезу: дані про наявність астми або алергічних захворювань у родичів пацієнта. Лікар аналізує алергологічний анамнез пацієнта: з’ясовує, чи є у нього близькі родичі з алергічними захворюваннями, призначає аналіз з метою ймовірного виявлення підвищеного рівня загального та специфічного імуноглобуліну Е (IgE).
• Дані про алергічні захворювання у пацієнта (наприклад, алергічний риніт, дерматит).
• Виявлення типових нападів або окремих симптомів бронхіальної астми.
• Дані про сезонну варіабельність перебігу захворювання (наприклад, погіршення в період цвітіння рослин).
• Встановлення зв’язку між контактом з алергеном і виникненням симптомів бронхіальної астми.
• У більшості пацієнтів важливою (іноді природною) причиною появи симптомів захворювання є фізична активність.

Види і принципи лікування бронхіальної астми

Лікування бронхіальної астми складається з контролюючої та симптоматичної терапії.

Контролююча терапія полягає у призначенні препаратів для щоденного застосування на постійній основі. Її мета — досягти та підтримувати контроль над астмою, аби не допустити появу основних симптомів. Для цього призначають інгаляційні глюкокортикостероїди, інгібітори лейкотрієнів, бронхолітики тривалої дії.

Основними змінами в рекомендаціях з лікування бронхіальної астми 2019 р. (GINA 2019) є те, що бронхолітики швидкої дії більше не рекомендують для лікування дорослих та підлітків. Для зниження ризику виникнення загострень пацієнтам рекомендується використовувати інгаляційний глюкокортикоїд та бронхолітик тривалої дії у низьких дозах.

Препарати для підтримувальної терапії забезпечують поліпшення стану вже в перші дні лікування, але повний ефект можливий тільки через 3–4 міс. За тяжкого перебігу астми і тривалої неадекватної попередньої терапії цей період може бути довшим — до 6–12 міс.

Зменшувати обсяг терапії можна тільки за умови, що контроль над бронхіальною астмою у пацієнта досягнутий і підтримується щонайменше 3 міс.

Щодо принципів підтримувальної терапії, то лікування бронхіальної астми поділяють на 5 кроків або ступенів залежно від обсягу терапії, необхідного для досягнення контролю над захворюванням. Ступені передбачають застосування різноманітних схем підтримувальної терапії. На кожному подальшому ступені обсяг терапії (кількість препаратів та/чи дози) збільшують.

Припинення підтримувальної терапії можливе тільки тоді, коли контроль над астмою зберігається за використання підтримувального препарату в мінімальній дозі і відсутності рецидивів симптомів протягом одного року (рівень доказовості D).

Варто зазначити, що попередню класифікацію бронхіальної астми за ступенем важкості наразі використовують тільки з науковою метою. Замість неї рекомендована класифікація захворювання за ступенем контролю (контрольована, частково контрольована і неконтрольована бронхіальна астма).

«Контроль» означає усунення клінічних проявів захворювання. В Україні ступінь тяжкості будуть і надалі застосовувати для визначення групи інвалідності та інших соціально зумовлених цілей.

Критерії контролю над бронхіальною астмою:

• відсутність денних симптомів (або не більше двох епізодів на тиждень);
• відсутність нічних симптомів або пробуджень через астму;
• відсутність обмежень повсякденної активності, включаючи фізичні навантаження;
• відсутність потреби у застосуванні препаратів для невідкладної допомоги (або не більше двох епізодів на тиждень);
• відсутність загострень;
• нормальні або майже нормальні показники функції легень.

Збільшення потреби в препаратах для невідкладної допомоги, особливо щоденне їх використання, свідчить про втрату контролю над астмою та необхідність перегляду терапії.

Профілактика бронхіальної астми

Профілактика захворювання полягає в усуненні подразників, які його спричиняють. Наприклад, у побуті необхідно забезпечити гіпоалергенне середовище шляхом регулярного вологого прибирання та провітрювання приміщень.

Варто також обмежити контакт людини, яка страждає на бронхіальну астму, з хімічними речовинами і засобами побутової хімії. Потрібно уникати пасивного і активного куріння.

В Україні люди з бронхіальною астмою у рамках програми «Доступні ліки» можуть отримати необхідні препарати безкоштовно за рецептом сімейного лікаря.

Фото: Ігор Садовий

“Фармацевт Практик” #12′ 2019