Лікарські засобиСтатті

Лікування риносинуситу з позицій доказової медицини: EPOS-2020 та роль фармацевтичної опіки

Закладеність або виділення з носа є одними з найбільш поширених скарг відвідувачів аптек, особливо у холодну пору року, значну частку яких становлять дорослі та діти з риносинуситом. Незважаючи на наявність низки лікарських засобів для зменшення вираженості назальних симптомів, раціональне лікування риносинуситу залишається актуальною медичною проблемою в усьому світі

Про значний медико-соціальний вплив риносинуситу (РС) свідчать дані статистики щодо його поширеності серед населення, дослідження наслідків необґрунтованого лікування, перш за все антибіотикотерапії, впливу на якість життя, щоденну активність і професійну (навчальну) діяльність та оцінка витрат, пов’язаних із цими наслідками [1, 2]. При появі симптомів риносинуситу більшість людей звертаються в аптеки за консультацією до фармацевта та з метою придбання безрецептурних препаратів для полегшення стану. Тому надання належної фармацевтичної опіки хворим з риносинуситом є дуже важливим для зменшення негативного впливу цього захворювання як на рівні конкретного пацієнта, так і системи охорони здоров’я в цілому [3, 4]. Це потребує сучасних знань та доказових даних стосовно цього захворювання, а також врахування усіх чинників, які впливають на ефективність та безпеку терапії.

Великим досягненням у вирішенні проблеми риносинуситу стали Європейські рекомендації з лікування риносинуситу та назальних поліпів (European Position Paper on Rhinоsinusitis and Nasal Polyps — EPOS-2020) — документ, в якому всебічно проаналізовано та надано узагальнені рекомендації з лікування гострого (ГРС) і хронічного риносинуситу (ХРС) у хворих різних категорій (діти, дорослі, пацієнти із супутніми захворюваннями) з позицій доказової медицини. В EPOS-2020 наведено комплексну схему ведення хворих із ГРС та ХРС, яка охоплює три ланки: відповідальне самолікування за допомогою ОТС-препаратів, первинна медична допомога, вторинна та спеціалізована медична допомога [5].

Однією з найважливіших відмінностей EPOS-2020 є значне розширення цільової аудиторії, для якої призначений цей документ, що відповідає пацієнтоорієнтованому підходу та залученню усіх зацікавлених сторін до прийняття рішень при наданні медичної допомоги. Так, EPOS-2020 вперше став орієнтиром не тільки для лікарів-отоларингологів, сімейних лікарів та педіатрів, але й для фармацевтів і навіть самих пацієнтів та осіб, які здійснюють догляд за ними. В структурі документа фармацевтам присвячено окремий розділ, в якому надано доказові рекомендації з оцінки симптомів різних форм риносинуситу, вибору OTC-препаратів та надання відвідувачам належної інформації щодо раціонального застосування лікарських засобів. Окрім цього, в EPOS-2020 відзначено важливу роль провізора у попередженні необґрунтованого застосування населенням антибіотиків при самостійному лікуванні риносинуситу, що на сьогодні є дуже актуальним з огляду на поширення антибіотикорезистентності.

EPOS-2020 присвячує фармацевтам окремий розділ, в якому надаються доказові рекомендації з оцінки симптомів різних форм риносинуситу, вибору OTC-препаратів та надання відвідувачам належної інформації щодо раціонального застосування лікарських засобів

Найчастіше в амбулаторній практиці зустрічається ГРС — запалення носа та приносових пазух з тривалістю симптомів менше 12 тиж, яке є наслідком гострої респіраторної вірусної інфекції, або звичайної застуди [4].

У разі повторення ГРС чотири рази або більше на рік після періодів з повною відсутністю симптомів роблять висновок про рекурентний (рецидивний) ГРС. Тривалість симптомів риносинуситу більше 12 тиж без повної регресії відповідає ХРС.

Також в EPOS-2020 виокремлено три клінічні форми ГРС, які становлять три послідовні стадії розвитку патологічного процесу при ГРС:

• гострий вірусний риносинусит, або звичайна застуда (ГВРС), при якому тривалість симптомів не перевищує 10 днів;
• гострий післявірусний риносинусит (ГПВРС), який характеризується збільшенням вираженості симптомів через 5 днів або їхнім збереженням понад 10 днів із тривалістю менше 12 тиж;
• гострий бактеріальний риносинусит (ГБРС), який ініціюється бактеріальною інфекцією, має важкий перебіг та триває до 12 тиж.

ГВРС та ГПВРС тривають певний період, який завершується самовилікуванням (англ. self-limiting disease), і тільки у разі розвитку ускладнень можуть становити небезпеку для здоров’я та життя людини [6]. Зважаючи на те, що ГРС є переважно ГВРС (звичайна застуда) або ГПВРС, відповідальне лікування при ГРС за допомогою безрецептурних лікарських засобів визнано раціональною стратегією як з медичного, так і соціально-економічного погляду [6, 7]. Своєчасне та раціональне симптоматичне лікування дозволяє значно зменшити вираженість перших симптомів захворювання та витрати на лікування завдяки зниженню ризику подальших ускладнень.

Згідно з EPOS-2020, терапію ГВРС та ГПВРС можна проводити за допомогою ОТС-препаратів, які рекомендує фармацевт в аптечному закладі [8]. У рекомендаціях EPOS-2020 наголошено, що функція фармацевта дозволяє йому проводити оцінку симптомів риносинуситу у відвідувачів аптеки та радити оптимальні ліки або спрямовувати пацієнтів до лікаря [9, 10]. До того ж при реалізації комплексної схеми ведення хворих на риносинусит фармацевт може виступати ланкою, яка поєднує лікаря сімейної медицини або педіатра та фахівця з надання спеціалізованої допомоги. Для виконання цих ролей в EPOS-2020 наведено низку практичних рекомендацій фармацевтам, а саме:

• алгоритм опитування відвідувачів з риносинуситом;
• підходи до оцінки симптомів риносинуситу і диференціації його різних форм та алергічного риніту;
• визначення загрозливих симптомів, які вказують на небезпечне захворювання, зокрема ГБРС;
• алгоритм вибору ОТС-препаратів для лікування ГВРС та ГПВРС;
• доказові огляди щодо безрецептурних лікарських засобів для лікування риносинуситу;
• огляд лікарських засобів, які використовують для профілактики ГРС;
• поради з належного інформування відвідувачів аптек щодо правильного використання назальних лікарських форм та підвищення комплаєнсу.

Оскільки назальні симптоми різних форм риносинуситу можуть бути спільними, їх диференційна оцінка в аптечному закладі є доволі важким завданням, що ускладнює процес фармацевтичної опіки. Тому для вирішення цієї проблеми в EPOS-2020 наведено критерії оцінки симптомів риносинуситу, які може застосувати фармацевт з метою визначення ГВРС та ГПВРС, а також встановлення ймовірності ГБРС та необхідності звернення до лікаря.

Так, ГРС визначають у відвідувача аптеки за наявності двох або більше симптомів, які тривають не довше 12 тиж. Одним з цих симптомів є закладеність/обструкція/блокада або виділення з носа (зовні через ніздрі чи в носоглотку). Іншими симптомами — біль/відчуття тиску в ділянці обличчя та/або зниження чи втрата нюху.

У дітей ГРС діагностують за наявності двох або більше симптомів: закладеність/обструкція/блокада носа або безкольорові/світлі виділення з носа, або кашель вдень та вночі, які тривають не довше 12 тиж.

Обов’язковою умовою визначення ГРС є виключення симптомів алергічного риніту, а саме: чхання, водянисті виділення з носа, назальний свербіж, свербіж очей і сльозотеча.

Ймовірність ГБРС може бути встановлена фармацевтом за проявами трьох або більше симптомів: виражений локальний біль; одностороння локалізація; температура тіла вище 38°C; «двофазність» захворювання (погіршення після першої фази); а також наявність даних про підвищений рівень ШОЕ/С-реактивного білка. Також необхідно виключити інші «загрозливі» симптоми серйозних захворювань, які потребують негайного звернення до лікаря:

• припухлість або почервоніння навколо очей;
• зміщення очного яблука;
• двоїння в очах;
• офтальмоплегія (параліч всіх або декількох м’язів ока);
• зниження гостроти зору;
• виражений головний біль;
• набряк м’яких тканин обличчя;
• неврологічні симптоми (ускладнення мови, рухів, тремтіння кінцівок тощо);
• втрата свідомості.

Використання зазначених критеріїв дозволяє фармацевту оцінити наявність певної форми РС, встановити можливість відповідального самолікування та вибрати оптимальний ОТС-препарат відповідно до оновлених рекомендацій EPOS-2020, які засновані на сучасних доказових даних.

Важливим зрушенням порівняно з попередньою версією EPOS-2012 є перегляд клінічної значущості фітопрепаратів для лікування ГВРС та ГПВРС. Результати нових досліджень дозволили сформулювати чіткі рекомендації високого рівня доказовості щодо ефективності та безпеки застосування в терапії риносинуситу екстракту BNO1016, відомого під торговими марками СИНУПРЕТ® екстракт, СИНУПРЕТ® форте, СИНУПРЕТ® в різних лікарських формах (краплі, таблетки, сироп). Варто зауважити, що СИНУПРЕТ® є найбільш дослідженим препаратом на рослинній основі, який впевнено рекомендовано в EPOS-2020 для лікування гострого вірусного та післявірусного риносинуситу. Документ подає посилання на п´ять клінічних досліджень, в яких доведено ефективність та безпечність різних лікарських форм препарату СИНУПРЕТ® у терапії, як ГВРС так і ГПВРС у дорослих і дітей. Препарату СИНУПРЕТ®, як найбільш дослідженому серед рослинних лікарських засобів належить провідна роль серед інших рекомендованих лікарських засобів, які мають низку побічних реакцій та обмежень у застосуванні. Тож використання нових рекомендацій EPOS допомагає фармацевту ретельно зважувати ризики та користь застосування ліків для симптоматичного лікування риносинуситу і призначати оптимальне лікування, надаючи перевагу препарату з доказовою комплекс­ною дією, високим профілем безпеки для всіх категорій відвідувачів аптек, а також унікальною технологією виробницт­ва та стандартами якості. Все це забезпечує отримання хворим з риносинуситом належної фармацевтичної опіки, яка ґрунтується на сучасних знаннях та принципах доказової медицини і фармації.

Закінчення у журналі «Фармацевт Практик» № 5 (191), 2020

Ігор Зупанець, д-р мед. наук, професор, завідувач кафедри,
Наталія Безугла, канд. мед. наук, доцент,
Ксенія Ратушна, канд. фарм. наук, асистент,
кафедра клінічної фармакології та клінічної фармації НФаУ

Література

1. Lourijsen E.S., Fokkens W.J., Reitsma S. Direct and indirect costs of adult patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyps. Rhinology 2020, 58 (in press).
2. Rudmik L. Economics of Chronic Rhinosinusitis. Curr Allergy Asthma Rep 2017; 17:20.
3. Клінічна фармація: підручник / За ред. В.П. Черних, І.А. Зупанця, І.Г. Купновицької. – Х.: НФаУ: Золоті сторінки, 2013. – 912 с.
4. Фармацевтична опіка пацієнтів при лікуванні гострого риносинуситу: метод. рекоменд., 2-ге вид., допов. / І.А. Зупанець, В.І. Попович, Т.С. Жулай та ін. — Х.: Золоті сторінки, 2020. — 36 с.
5. European Position Paperon Rhinоsinusitis and Nasal Polyps — EPOS-2020 [Електронний ресурс] // Rhinology. – 2020. — Vol. 58 (Suppl S29). – P. 1-464. doi: 10.4193/Rhin20.600
6. Tan R., Cvetkovski B., Kritikos V. et al. Management of allergic rhinitis in the community pharmacy: identifying the reasons behind medication self-selection. PharmPract (Granada) 2018; 16:1332.
7. Tan R., Cvetkovski B., Kritikos V. et al. The Burden of Rhinitis and the Impact of Medication Management within the Community Pharmacy Setting. J Allergy Clin. Immunol. Pract. 2018; 6:1717-25.
8. Piatt Jr. J.H. Intracranial suppuration complicating sinusit is among children: an epidemiological and clinical study. J. Neurosurg. Pediatr. 2011; 7:567-74.
9. McKeirnan K.C., Garrelts MacLean L. Pharmacist, physician, and patient opinions of pharmacist-treated minor ailments and conditions. J. Am. Pharm. Assoc. 2018; 58:599-607.
10. Cvetkovski B., Tan R., Kritikos V. et al. A patient-centric analysis to identify key influences in allergic rhinitis management. NPJ Prim. Care Respir. Med. 2018; 28:34.
11. Carr W.W., Yawn B.P. Management of allergic rhinitis in the era of effctive over-the-counter treatments. Postgrad Med. 2017; 129:572-80.

Для розміщення у спеціалізованих виданнях, призначених для медичних установ та лікарів, а також для розповсюдження на семінарах, конференціях, симпозіумах з медичної тематики. Матеріал призначений виключне для спеціалістів у галузі охорони здоров’я.

Синупрет® екстракт. Р.П. № UA/15267/01/01 від 15.08.16.

“Фармацевт Практик” #4′ 2020