Статті

Непрохідність слізних шляхів

Непрохідність (або обструкція) слізних шляхів — це захворювання, яке в Україні прийнято називати дакріоциститом новонароджених. Це не зовсім правильно, оскільки циститу (запалення) як такого немає, а гнійні виділення, що з’являються, є наслідком вторинної інфекції, тобто вторинним кон’юнктивітом. Першопричиною недуги є застій сльози у слізних шляхах

Гній в очах — неприємний стан з погляду естетики. Та й виникає захворювання у ранньому віці дитини, коли молоді батьки не знають, як дати собі щоденну раду з немовлям, боячись проводити йому будь-які маніпуляції.

Будова слізних шляхів

Однак перш ніж вести мову про саме захворювання, я розкажу про будову слізних шляхів та їхній розвиток.

Отже, сльоза, що утворюється в слізній залозі, омиває око і формує слізну річечку, що впадає у слізне озерце, куди відкриваються слізні точки. Це дірочки на краю повік, з яких починається система дрібних трубочок і канальців, що впадають у слізний мішок. Ампулярне розширення переходить у носослізну протоку і відкривається у порожнину носа, зокрема у нижній носовий хід. Описана система не є просто трубкою, якою тече рідина, це складний механізм зі звуженнями та розширеннями і різними клапанами, що забезпечує адекватний відтік рідини з кон’юнктивальної порожнини.

Більшість проблем в дитячій офтальмології пов’язана з ембріологією. На 5-му тижні гестації з’являється слізна трубка (слізний канатик); на 12-му тижні — зачатки канальців (слізний канатик розпадається на дрібні елементи) і в просвіті слізного мішка та носослізної протоки формуються порожнини, тобто триває процес каналізації слізного канатика. На початок 7-го місяця ембріогенезу вже сформовані слізні шляхи і просвіт по всій довжині від слізних точок до устя у нижньому носовому ході. Відтак, саме тут і виникає проблема, оскільки найперше просвіт формується в слізному мішку та носослізній протоці, і лише згодом відкриваються слізні точки та вихід із носослізної протоки. Тому закупорення найчастіше виникає на вході або виході чи там, і там одночасно (атрезія слізних точок та атрезія устя носослізної протоки).

Непрохідність слізних шляхів вважають досить поширеним офтальмологічним захворюванням у немовлят, частота якого сягає 6–10%. Повторюся, у всіх дітей у період внутрішньоутробного розвитку є мембрана, яка закриває прохідність слізних шляхів. Проте вона розсмоктується на 8–9-му місяці вагітності. Тобто у новонародженого цієї перешкоди вже не існує, і сльоза повинна стікати у ніс.

Та буває так, що після народження дитини ця плівка залишається і перешкоджає руху сльози. Як наслідок, сльоза, що має омити око, зібрати весь бруд, бактерії, які потрапили на око, і піти в ніс, залишається в оці чи слізному мішку. Тоді там накопичуються мікроорганізми і утворюється гній. Внаслідок постійного запалення розвивається вторинний кон’юнктивіт.

Кон’юнктивіт чи вторинний кон’юнктивіт?

Як відрізнити такі схожі, на перший погляд, за клінікою захворювання, як кон’юнктивіт, що також часто діагностують у новонароджених, та вторинний кон’юнктивіт як наслідок непрохідності носослізної протоки?

Насамперед батьки повинні звернутися до спеціаліста, який призначить медикаментозне лікування. Після закінчення курсу лікування вогнище очиститься, сльоза стане прозорою, звичайний кон’юнктивіт більше не повториться, а от у разі непрохідності слізних шляхів рецидив неминучий.

У дорослих механізм виникнення дакріоциститу дещо інший. У них також спостерігаються гнійні виділення в оці, але одночасно в проєкції слізного мішка виникають припухлість і почервоніння. Це пов’язано не із наявністю мембрани в протоці, а із запаленням самого слізного мішка через потрапляння інфекції, особливо у разі викривлення каналу, що призводить до погіршення відтоку сльози. Тому простим зондуванням тут не обійтися.

Читайте також: Запальні захворювання повік, або Бережи очі змолоду

Розпочинаємо лікування

Що ж робити батькам, якщо сльоза у немовляти не стікає і з’явився гній?

Найперше не панікувати, а звернутися до лікаря — найкраще до дитячого офтальмолога, а якщо такої можливості немає, тоді до свого сімейного лікаря. Дитині призначать очні краплі і розкажуть, як робити масаж обличчя.

Ефективність лікувального масажу становить близько 30%. Його виконують поштовхоподібними рухами згори донизу вказівним пальцем — у кутику ока біля носа в напрямку верхнього краю губи (так званий лук Амура). Краще, щоб масаж робила мама. Рекомендую його проводити 5–10 разів на день.

Для медикаментозного лікування непрохідності слізних шляхів у дітей, з огляду на тривалість процесу нагноєння, призначають антибактеріальні препарати у формі очних крапель.

Антисептики

Окуфлеш. Для застосування немає вікових обмежень. Препарат можна призначати жінкам у період вагітності та годування груддю, а також дітям, зокрема новонародженим. Спосіб використання: по 1–2 краплі 1–4 рази на день. Тривалість лікування зазвичай не перевищує 2 тиж.

Окомістин — по 1–2 краплі 4–6 разів на день до повного одужання.

Сульфаніламіди

Сульфацил натрію 20%. Застосовують у дітей з народження. По 1–2 краплі в уражене око 4–5 разів на день. Курс становить у середньому 7–10 днів.

Антибіотики

Аміноглікозиди, зокрема, тобраміцин. Існують дані, які підтверджують безпеку та ефективність застосування препарату у дітей, у тому числі новонароджених, з кон’юнктивітом. Застосовують очні краплі тобраміцин 5 разів на день протягом 7 днів.

Фторхінолони другого покоління — ципрофлоксацин (Флоксимед та Ципронекст). Доведено, що ципрофлоксацин є клінічно та мікробіологічно ефективним для лікування бактеріального кон’юнктивіту у новонароджених та дітей віком до 1 міс у разі застосування тричі на день протягом 4 днів.

Антибіотик четвертого покоління: моксифлоксацин (Вігамокс). Під час клінічних досліджень препарат у формі очних крапель виявився безпечним при застосуванні у дітей, зокрема новонароджених. Спосіб використання: по 1 краплі тричі на день протягом 4 днів.

Макроліди (азитроміцин).

Азиоптик — це новий і наразі єдиний препарат цієї групи, який нещодавно з’явився на фармацевтичному ринку. Застосовують у дітей від народження. Спосіб використання: по 1 краплі в кон’юнктивальний мішок двічі на день — вранці та ввечері. Курс лікування — 3 дні.

Дотримання дозування лікарських засобів має велике значення для успіху лікування.

Інші антибактеріальні препарати, які я не назвав, можна використовувати лише з 1-го року життя дитини.

Зондування та промивання слізних шляхів

Що робити, якщо краплі не допомагають? Проводити зондування.

Перед початком зондування рекомендовано пройти огляд у педіатра (аби переконатися, що дитина соматично здорова) та ЛОР-спеціаліста. Чому саме у нього? Це важливий момент, оскільки якщо у малюка є патологія носа (наприклад, закритий вихід каналу кістковим утвором), тож ніяке зондування тут не допоможе.

Перед проведенням зондування дитину туго сповивають. Застосовують спеціальні краплі для знечулення. Процедуру виконують у горизонтальному положенні, хоча є методики й у вертикальному. Медсестра фіксує голову дитини.

Зондування проводять за допомогою найтонших зондів. У слізну точку, зазвичай нижню, вводять конусоподібний зонд, яким розширяють вхід, а за наявності атрезії, тобто перешкоди, її пробивають. Після цього іншим зондом, на краю якого є отвір, заходять спочатку горизонтально по слізному каналу, а тоді повертаючи на 90 градусів, йдуть вертикально донизу. Якщо були якісь перешкоди, їх пробивають.

Усе маніпуляції ми проводимо наосліп, покладаючись лише на свої тактильні відчуття.

І повірте, інколи й медсестра, яка фіксує малюка, відчуває, коли була перешкода і наскільки вона була щільною.

Після введення зонда на бажану довжину промиваємо канал за допомогою системи, під’єднаної до зонд-канюлі, і якщо рідина тече через носик, це успіх, оскільки досягнуто бажаного результату.

Процедура триває кілька хвилин. Її завдання — усунути перешкоду та промити канал. Найчастіше перешкода одна й розташована внизу, але інколи буває й кілька. Можливий й сліпий кінець, тобто система недорозвинута та потребує вже зовсім іншої операції — формування каналу.

Читайте також: Необоротна сліпота — ймовірний наслідок задавненої глаукоми

Також існує методика зондування, яку проводять у медикаментозному сні.

Після зондування рекомендую протягом 5–10 хв потримати дитину у вертикальному положенні, щоб рідина, яка залишилася в носі, опустилася. Впродовж дня можуть спостерігатися слизові, гнійні або кров’янисті виділення з ока чи носа або набряк повіки. Невдовзі ці прояви минуть.

Протягом 2–3 днів після зондування застосовують очні краплі. Якщо немає ніяких виділень, сльозостояння протягом тижня, то зазвичай лікування завершене. Інколи є потреба в повторному промиванні, якщо виникли якісь труднощі під час зондування, але не слід цього боятися. Причинами неефективного зондування можуть бути анатомічні особливості сльозовідвідних шляхів, пізнє зондування чи невирішена проблема або гостра патологія носа.

Коли слід проводити зондування?

Це дуже спірне питання у всьому світі. В одних країнах рекомендують зондувати після року (США), в інших — одразу після виявлення проблеми.

Я притримуюся терміну 2–4 міс від дня народження дитини. Чому так? Якщо провести зондування раніше, вузькі та ніжні канали можна легко травмувати, тому дуже важливо, щоб все пройшло без ускладнень. Окрім того, активна продукція сльози проявляється приблизно у 2-місячному віці, а це сприяє промиванню каналів.

Водночас існує також велика ймовірність спонтанного розсмоктування закупорення, до прикладу, якщо це не мембранозна перешкода, а слизова. До того ж, вузькі канали з ростом лицевого черепа дитини також здатні розширюватися. І ще — необхідно бути впевненим у тому, що всі консервативні заходи результату не дали.

Єдиним показанням до раннього зондування є амніоцеле або дакріоцеле — стан, коли слізні шляхи закриті і згори, і знизу, і в них накопичується секрет слизової оболонки та утворюється флегмона слізного мішка, яка потребує невідкладного втручання, оскільки може призвести до смерті малюка.

Чому не пізніше ніж у 4 міс? Бо у такому віці маля сприймає все більш усвідомлено і може отримати психологічний стрес. Тож якщо потреба зондування невідкладна, краще його проводити у медикаментозному сні. Що старша дитина, то мембрана, яка перешкоджає витоку сльози, більш щільніша і вкрита судинами, а це загрожує різними ускладненнями і кровотечами. Якщо одноразове зондування виявиться неефективним, доведеться проводити складнішу маніпуляцію — стентування, тобто введення в порожнину цих каналів силіконової трубки на 2 міс.

Оганес Палоян, лікар-офтальмолог, дитячий офтальмолог,
Приватна поліклініка «Веселка»;
КНП «Міська дитяча клінічна лікарня м. Львова»

“Фармацевт Практик” #10′ 2020