ПрактикаСтатті

Несколько слов в защиту аптечных провизоров

11/08/2011

При обсуждении вопросов, касающихся фармацевтической опеки пациентов многие врачи высказывают мнение, что аптечному провизору не следует рекомендовать больному лекарственные средства даже безрецептурного отпуска. Дескать, пациент должен быть безоговорочно направлен к врачу. Трудно согласиться с точкой зрения, нивелирующей роль фармацевта как профессионала системы здравоохранения.

Права и обязанности фармацевтов
Всемирная организация здравоохранения обобщила требования к фармацевту при проведении фармацевтической опеки. В частности, в Канаде на законодательном уровне утверждены «Рекомендации для практики в фармации» (Guidelines for the practice of pharmacy), включающие требования к обеспечению фармацевтической опеки больных, информационного и консультативного обслуживания.
Попробуем ответить на простой вопрос: в нашей стране имеет ли аптечный провизор право рассказывать пациенту о лекарствах, и если имеет, то что именно? Во всяком случае, он может и должен довести до сведения пациента информацию из официальных инструкций о лекарственных средствах безрецептурного отпуска. Прежде всего, Приказ МЗ Украины от 03.05.2001 г. № 163 («Про затвердження вимог до інформації про застосування лікарських засобів») предусматривает следующую информацию для пациента: показания к использованию, противопоказания, предостережения при использовании, взаимодействие с лекарственными средствами, другие виды взаимодействий, например с никотином, алкоголем, пищевыми продуктами. Согласно этому Приказу, пациенту необходима информация о правильном приеме, в частности о дозе лекарственного средства, способе и пути введения, кратности приема (если необходимо, с указанием, в какое время суток), о продолжительности лечения, а также сведения о том, что делать при передозировке (например, неотложная и симптоматическая помощь) или в случае, если пропущен прием лекарства, либо существует (при необходимости) риск развития эффекта отмены препарата. Иными словами, о чем следует проинформировать больного в правовом плане известно, а вот прозрачная законодательная база (вправе ли аптечный провизор самостоятельно рекомендовать пациенту безрецептурные лекарственные средства?) отсутствует. Это затрудняет работу фармацевта.
А ведь вполне реальна ситуация, когда больной обращается за помощью в аптеку или, имея рецепт (рекомендацию) врача на дорогой препарат, о высокой стоимости которого он узнал уже в аптеке, просит заменить его более дешевым, но эффективным. Таким образом, аптечный провизор, занимая свою нишу в системе здравоохранения, оказывает социальную помощь больным, а в сельской местности — зачастую и первую доврачебную помощь.

Практические советы необходимы
Время не стоит на месте. Аптечному провизору сегодня, как никогда, необходимо знание основ медико-биологических дисциплин и клинической фармации. Современная высшая фармацевтическая школа нацеливает на получение углубленных знаний будущими аптечными провизорами, а также готовит новых для Украины специалистов — клинических провизоров, а в перспективе — врачей-фармакологов. Через 2–3 года в наших аптеках будут работать клинические провизоры с более глубокими теоретическими знаниями в области клинической фармации, фармакоэкономики, современного рынка лекарственных средств. Таким образом, вполне можно ожидать усиления конкуренции на фармацевтическом рынке труда.
В пользу аптечных провизоров свидетельствует опыт работы с пациентами, включая выполнение функций семейного фармацевта, что уже отмечалось на страницах журнала «Фармацевт-Практик» (2003 г., № 9). Вместе с тем конкурентная борьба должна стать стимулом к активному изучению аптечными провизорами информационного обеспечения фармацевтической опеки.
В частности, опытный аптечный провизор может сообщить посетителю аптеки (или его родственнику), что:
    при изжоге длительное применение антацидов, содержащих алюминий, приводит к нарушению всасывания фосфора и, как следствие, к энцефалопатии, нарушению речи, памяти и другим осложнениям. Кроме того, под действием алюминия изменяется структура костной ткани и уменьшается содержание кальция в ней, что способствует развитию остеопороза. Аналогичные эффекты могут проявляться при наличии почечной недостаточности у больного. Аптечный провизор обязательно напомнит больному, что антациды нельзя принимать одновременно с другими препаратами и что интервал между их приемом должен составлять не менее 2 ч;
    для быстрого снижения температуры тела жаропонижающий препарат парацетамол можно назначить детям в жидкой лекарственной форме (сироп, суспензия, шипучие таблетки для приготовления раствора), а для профилактики повышения температуры ночью — в форме суппозиториев перед сном, так как максимальная активность в последнем случае проявляется через 3 ч. Кроме того, для снижения гепатотоксичности парацетамола (чаще проявляется у лиц пожилого возраста) можно принимать его одновременно с аскорбиновой кислотой и нельзя — вместе с препаратами, в состав которых входит спирт, например с противокашлевыми, отхаркивающими средствами. Такая комбинация способствует повышению гепатотоксичности;
    если имеются противопоказания к применению ацетилсалициловой кислоты или парацетамола при гипертермии, то можно предложить нестероидный противовоспалительный препарат (например, ибупрофен). В этом случае его следует принимать за 30 мин до или через 2 ч после еды, запивая 1/2–1 стаканом воды, и не ложиться в постель в течение 15 мин для профилактики эзофагита. В то же время, если ибупрофен или другой нестероидный противовоспалительный препарат – лекарственное средство с выраженным противовоспалительным эффектом – назначают для длительного лечения, его необходимо принимать через 5–10 мин после еды;
    отхаркивающее лекарственное средство следует принимать после еды в течение не менее 6–7 дней и при этом пить много жидкости (чай с калиной, малиной, лимоном, настои и отвары лекарственных растений), что способствует отделению мокроты;
    отпускаемый по рецепту каптоприл, максимальную эффективность проявляет с 14.00 до 20.00, антигистаминные препараты — во второй половине дня, а антиоксиданты — в первой. Препараты железа нужно принимать вечером, так как утром оно плохо усваивается, а побочные эффекты сохраняются. Для достижения диуретического эффекта мочегонные лекарственные средства необходимо принимать утром (с 8.00 до 10.00), натрийуретического — в 13.00 и 17.00.
Безусловно, такая информация очень важна для пациента и укрепляет доверие к аптечному провизору, а главное — способствует повышению эффективности и безопасности фармакотерапии.

Роль фармакоэкономики
Кроме фармацевтической опеки, усилению роли аптечного провизора способствует применение новой фармацевтической дисциплины — фармакоэкономики, общие принципы, методы анализа которой изложены на страницах журнала «Фармацевт-Практик» (2003, № 3–6). На наш взгляд, фармацевтам часто приходится проводить «интуитивный фармакоэкономический анализ», например, когда пациент, узнав о стоимости назначенных лекарств, просит заменить их более дешевыми, но эффективными. Мы наблюдали за беседой провизора с посетителем аптеки, которому врач рекомендовал принимать препарат железа в течение двух месяцев. Стоимость упаковки указанного препарата была приемлема для пациента (до 3 грн.), но провизор объяснила, что, исходя из продолжительности курса лечения и учитывая содержание активного вещества в капсуле, а также кратность приема, экономически более выгодно приобрести другой препарат железа. Стоимость упаковки предложенного провизором препарата железа была в 4 раза выше, чем препарата, выписанного врачом, но затраты на лечение оказались в 2,5 раза ниже.
Другая сложная проблема, которую приходится решать аптечным провизорам, заключается в следующем. Предположим, врач назначил лекарственное средство, указав его международное название, например эналаприл, который представлен на рынке примерно 20 торговыми названиями – препаратами как отечественного, так и зарубежного производства. Какой препарат отпустить больному? В странах Запада право провизора проводить генерическую замену строго регламентировано. Так, в Канаде провизору разрешено отпускать генерические препараты, с минимальной фиксированной в Формуляре ценой (на 6 месяцев). Если же врач выписал оригинальный препарат, то провизор не имеет права заменять его другим. В Украине в процессе разработки алгоритма действий фармацевта, прежде всего следует учитывать платежеспособность пациента, предварительную фармакотерапию и ряд других факторов. Стремление поддержать отечественного производителя лекарственных средств позволяет рационально расходовать ограниченные бюджетные средства, но только в том случае, если доказана биоэквивалентность генерических препаратов. В перспективе при создании Государственного формуляра лекарственных средств эти аспекты отпуска препаратов, их генерическую замену необходимо законодательно регламентировать.
В заключение хотелось бы обратить внимание на то, что в ряде фармацевтических изданий работников аптек вместо классического «фармацевт» или «провизор» часто называют «первостольниками». Это существенно отдаляет их от системы здравоохранения. На наш взгляд, уважение к профессии, ее традициям должно выражаться в том числе в культивировании термина «фармацевт». Ведь те, кто посвятил себя фармации, являются полноправными специалистами здравоохранения.

Б.Л. Парновский, д-р фарм. наук, профессор, О.Н. Залиская, д-р фарм. наук, доцент, Г.Ю. Яцкова, канд. фарм. наук, доцент

ПЕРЕДПЛАТА
КУПИТИ КНИГИ