Ожирение как мультидисциплинарная проблема: диагностика, лечение и предупреждение осложнений
Ожирение развивается вследствие долгосрочного положительного энергетического баланса с накоплением излишков энергии в виде жира. Избыточная масса тела и ожирение определяются ВОЗ как факторы, способны нанести вред здоровью. Ученые различают три степени: I степень – когда индекс массы тела (ИМТ) составляет 30,0-34,9, II степень – 35,0–39,9, III – ≥40,0. Последняя стадия называется морбидным ожирением.
Согласно данным Европейского общества атеросклероза (EAS), контроль за ожирением может значительно уменьшить риск развития ССЗ. Так, у мужчин и женщин в возрасте от 55 лет с нормальной массой тела, оптимальным уровнем артериального давления и холестерина, которые не болеют сахарным диабетом и не курят по сравнению теми, у кого имеются 2 и больше фактора риска, риск развития ССЗ ниже в три раза, смертность от ССЗ – в 6 раз, риск развития ишемической болезни сердца – в 10 раз.
Консенсус европейского общества кардиологов (ESC) и EAS 2011 года о дислипидемиях заключается в том, что больные сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом 2 типа или 1 типа с альбуминурией, а также лица с очень выраженным фактором риска и/или хроническими заболеваниями почек должны пройти модификацию всех возможным факторов риска.
Международная диабетическая федерация (IDF), Американская кардиологическая ассоциация (АНА) и Национальный институт здоровья США (NIH) в 2009 году определили, что метаболический синдром может быть диагностирован в случае наличия у пациента трех из пяти факторов:
1) окружность талии у мужчин превышает 94 см, а у женщин – 80 см;
2) уровень триглицеридов в крови равен или превышает 150 мг/дл (1,7 ммоль/л);
3) уровень холестерина липопротеидов высокой плотности ниже у мужчин 40 мг/дл (1 ммоль/л), у женщин – 50 мг/дл (1,3 ммоль/л);
4) артериальное давление равно или выше 130 мм рт. ст. (систолическое) и 85 мм рт. ст. (диастолическое) или пациент принимает антигипертензивные препараты;
5) уровень глюкозы натощак равен или выше 110 мг/дл или пациент принимает сарахоснижающие препараты).
Чтобы оценить распространенность факторов риска развития среди украинского населения Е. Митченко и ее группа в 2009 году запустила международный многоцентровой проект. Ученые исследуют распространенность 21 фактора риска (на примере жителей г. Днепропетровска), включая специфический для украинцев фактор риска – повышенный уровень тиреотропного гормона. Промежуточные результаты исследования 500 взрослых людей в возрасте от 30 до 69 лет показали, что у 68% участников повышен уровень общего холестерина, у 48% – холестерина липопротеидов низкой плотности, у 33% – триглицеридов. У 35% исследователи обнаружили артериальную гипертензию, а у 25% – гипергликемию натощак. Относительно ожирения складывается такая картина: 26% участников исследования имели нормальную массу тела, 34% – избыточную, 40% – ожирение различной степени (28% – I степень, 10,3 – II степень, 1,7% – III степень). Если эти результаты экстраполировать на все взрослое население Украины, получиться, что 400 тыс. людей страдают от морбидного ожирения, которое влияет смертность от ССЗ. Отсюда можно сделать вывод, что профилактика ССЗ в нашей стране необходима.
Для того, чтобы предупредить развитие ССЗ, необходимо воздействовать на факторы риска, поддающиеся внешнему влиянию: снизить уровень глюкозы в крови, скорректировать липидный спектр, снизить артериальное давление, изменить образ жизни. Кардиолог объяснила, что диеты, предусматривающие ограниченное потребление простых углеводов и/или жиров, а также учет потребляемой пищи помогают человеку контролировать свое пищевое поведение и сбросить лишний вес. Вместе с этим снижается риск развития ССЗ. Уменьшение массы тела всегда благоприятно сказывается на состоянии больных. Например, люди с ожирением, больные сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертензией или имеющие гиперлипидемию, после уменьшения массы тела на 5% значительно улучшили свои показатели, а их риск умереть от ССЗ снизился на 20%.
Кроме изменения образа жизни – увеличения физических нагрузок и контролирования пищевого поведения – ожирение можно лечить с помощью препаратов. Но медикам это крайне трудно проводить, поскольку препараты, содержащие антидепрессант из группы регуляторов аппетита сибутрамин, были выведены с рынка из-за неблагоприятного воздействия на сердечно-сосудистую систему, такая же судьба была и у антагониста каннабиноидных рецепторов римонабанта, но из-за таких побочных эффектов, как депрессия и суицидальное поведение. Возможно лечение ожирением орлистатом – препаратом, уменьшающим всасыванеи жиров кишечнике за счет блокирования липазы.
Пациентов с ожирением, страдающих артериальной гипертензией, обычно лечат путем воздействия на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), которая в нормальном состоянии принимает участие в поддержании водно-солевого баланса, в регулировании артериального давления, а также в адаптивных реакциях организма. У больных артериальной гипертензией и гиперинсулимией эта система часто вовлечена в патологический процесс. В ESC рекомендовали лечить пациентов с мягкой артериальной гипертензией на фоне сахарного диабета 2 типа и с артериальной гипертензией на сахарного диабета 1 типа ингибиторами ангиотензинпревращающего фактора – иАПФ. Эффективность препаратов этой группы доказана целым рядок клинических исследований: EUROPA), HOPE , MICRO-HOPE и SECURE .
Для пациентов с ожирением очень важна гиполипидемическая терапия. Е. Митченко отметила, что общий уровень холестерина еще не является показателем для оценки состояния липидного обмена, ведь у 35% пациентов с ишемической болезнью общий уровень холестерина не превышает норму. Поэтому для объективной оценки состояния липидного обмена нужно определить уровень холестерина липопротеидов высокой плотности, холестерина липопротеидов низкой, а также уровень триглицеридов. Для вычисления уровня холестерина липопротеидов низкой плотности пользуются формулой Friedewald: ХС ЛПНП=общий ХС-ХСЛПВП-(0,45· ТГ) (ммоль/л). Целевые уровни холестерина липопротеидов низкой плотности составляют: для пациентов с очень высоким риском сердечно-сосудистых сбытий – <1,8 ммоль/л, для пациентов с высоким риском – <2,5 ммоль/л, для пациентов с умеренным и низким риском – <3 ммоль/л.
Согласно рекомендациям ESC и EAS 2011 года, липидоснижающая терапия должна быть индивидуализированной. Обычно при повышении общего уровня холестерина медики назначают статины (класс доказательств/уровень доказательности I/А). В случае непереносимости статинов назначаются секвестранты желчных кислот или никотиновой кислоты (IIa/B) или ингибитор абсорбции холестерина самостоятельно или в сочетании с секвестрантами желчных кислот или никотиновой кислотой (IIa/C).
Эффективность статинов при дислипидемиях была подтверждена рядом исследований: Скандинавским исследованием 4S (симвастатин), CARDS (аторвастатин), JUPITER и STELLAR (розувастатин), SATURN (розувастатин и аторвастатин).
Сегодня статины в Украине пока что не пользуются популярностью: у нас они назначаются только в 2% случаев, в то время как в США этот показатель составляет 95%.
В конце своего выступления Е. Митченко напомнила, что ожирение является междисциплинарной проблемой, и медкам необходимо объединиться, чтобы победить эту пандемию, а сама терапия должна быть длительной, последовательной и адекватной.
