Статті

Пневмонія знову смертельно небезпечна

90% українських фермерів під час вирощування тварин використовують антибактеріальні лікарські засоби. Вони є в курятині, свинині, яловичині, у м’ясі індика та кролика. Антибіотиками «годують» тварин не тільки у промисловому масштабі, але й у домашніх господарствах. Наслідки цього явища катастрофічні для здоров’я людей. Через високий вміст антибіотиків у продуктах харчування запалення легень вкотре стає смертельно небезпечним захворюванням

Летальність зростає

За останні 30 років летальність від пневмонії зросла від 1 до 9%, а у разі розвитку тяжких ускладнень смертність у реанімаційних відділеннях сягає 40–50%. За результатами всесвітньої статистики, серед дорослого населення пневмонія на четвертому місці серед причин смерті після серцево-судинних захворювань, злоякісних новоутворень, травм та отруєнь.

У практичній роботі лікаря трапляються випадки як гіпо-, так і гіпердіагностики цього захворювання. Несвоєчасна і неправильна діагностика та неадекватне лікування досить часто призводять до розвитку різноманітних ускладнень. Відтак, негоспітальну пневмонію дотепер трактують як стан, що загрожує життю хворого і є головною причиною смерті від інфекційних недуг.

— Пневмонія — гостре інфекційне захворювання переважно бактеріальної етіології, яке характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень та обов’язковою наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації, — пояснює Богдана Убога, завідувач відділення сімейної медицини Некомерційного комунального підприємства «5 МКП міста Львова».

Попри сучасні мікробіологічні технології, чітко встановити етіологію пневмонії досить складно, тому в багатьох країнах світу використовують класифікацію, що враховує умови виникнення захворювання, особливості інфікування тканини легень, а також стан імунної реактивності організму хворого. Це дозволяє з досить високим ступенем ймовірності передбачити можливого збудника захворювання.

Класифікація, причини, основні симптоми пневмонії

У медичній практиці найбільш поширений поділ пневмонії на негоспітальну (набуту поза лікувальним закладом — НП) та госпітальну (нозокоміальну, набуту в лікувальному закладі — ГП). Така класифікація не пов’язана із тяжкістю перебігу захворювання, а єдиним критерієм розподілу є те оточення, в якому воно розвинулося [1].

— Негоспітальна пневмонія — це гостре захворювання, що виникло в позалікарняних умовах (або було діагностовано в перші 48 год від моменту госпіталізації) та супроводжується симптомами інфекції нижніх дихальних шляхів (лихоманка; кашель; виділення мокротиння, можливо, гнійного; біль у грудях; задишка) і рентгенологічними ознаками нових вогнищево-інфільтративних змін у легенях за відсутності очевидної діагностичної альтернативи, — зазначає лікар-пульмонолог Некомерційного комунального підприємства «5 МКП міста Львова» Ольга Ортинська. — НП поділяють на: НП у пацієнтів без виражених порушень імунітету; НП у пацієнтів із вираженими порушеннями імунітету (А. Із синдромом набутого імунодефіциту (ВІЛ/СНІД). Б. З іншими захворюваннями/патологічними станами); негоспітальна аспіраційна пневмонія).

Крім того, залежно від тяжкості захворювання розрізняють НП легкого, середнього та тяжкого перебігу. Пневмонія з важким перебігом — це особлива форма захворювання різної етіології, яка проявляється тяжким інтоксикаційним синдромом, гемодинамічними змінами, вираженою дихальною недостатністю та/чи ознаками тяжкого сепсису чи септичного шоку, характеризується несприятливим прогнозом та потребує проведення інтенсивного лікування.

Виділяють чотири шляхи інфікування, які з різною частотою зумовлюють розвиток пневмонії: аспірація вмісту ротоглотки; вдихання аерозолю, що містить мікроорганізми; гематогенне поширення мікроорганізмів з позалегеневого вогнища інфекції (ендокардит з ураженням тристулкового клапана, септичний тромбофлебіт вен таза); безпосереднє поширення інфекції з уражених тканин сусідніх органів (наприклад, абсцес печінки) або внаслідок інфікування проникних ран грудної клітки [1].

Етіологія негоспітальної пневмонії пов’язана з мікрофлорою верхніх дихальних шляхів. Серед численних видів мікроорганізмів, які колонізують верхні дихальні шляхи, тільки деякі (з підвищеною вірулентністю) здатні у разі проникнення до респіраторних відділів легень зумовлювати розвиток запальної реакції навіть при мінімальних порушеннях захисних механізмів. Нерідко у дорослих пацієнтів з НП відмічають змішану інфекцію (в 10–15% випадків). Так, наприклад, майже в половини хворих з пневмококовою етіологією захворювання одночасно виявляють серологічні ознаки активної мікоплазменої чи хламідійної інфекції. Спектр збудників НП має деякі відмінності у пацієнтів залежно від тяжкості перебігу.

Водночас НП може бути зумовлена новими, раніше не відомими збудниками. До них належать ТОРС-асоційований коронавірус, вірус пташиного і свинячого грипу, метапневмовірус тощо [1].

Лікування пневмоній

Згідно із сучасними принципами ведення дорослих пацієнтів, хворих на НП, їх рекомендовано лікувати переважно в амбулаторних умовах. Однак на будь-яких етапах обстеження слід відокремлювати найбільш тяжких пацієнтів, які повинні щонайшвидше потрапляти до відділень інтенсивної терапії (ВІТ), де окрім невідкладної антибіотикотерапії їм слід проводити ще цілу низку ургентних лікувальних заходів. Підхід до тяжкої пневмонії як до невідкладного стану і «агресивна» ресусцитація поліпшують результати лікування таких пацієнтів. І навпаки, затримка з переведенням хворого з тяжкою НП до ВІТ є незалежним чинником ризику підвищення летальності. У зв’язку з цим особливого значення приділяють визначенню критеріїв або показань до госпіталізації, які ґрунтуються на низці відомих клініко-лабораторних шкал [1].

Лікування пацієнтів з НП полягає у призначенні антимікробних препаратів, адекватній респіраторній підтримці, застосуванні неантибактеріальних лікарських засобів та профілактиці ускладнень. Крім того, важливим є своєчасне виявлення та лікування декомпенсації/загострення супутніх захворювань.

Оскільки НП є гострою інфекційною недугою, основу терапії становлять антимікробні засоби: антибактеріальні та противірусні препарати. Діагноз НП — абсолютне показання до призначення антибіотиків, які є основою лікування таких хворих. Антибактеріальну терапію необхідно починати одразу після встановлення діагнозу, особливо у тих пацієнтів з НП, які потребують госпіталізації. Абсолютно неприйнятне зволікання з терміновим призначенням антибіотиків пацієнтам з тяжким перебігом захворювання через відсутність результатів бактеріоскопії і посіву мокротиння, оскільки затримка введення першої дози антибіотика понад 4 год, а при наявності септичного шоку — на 1 год і більше зумовлює значне підвищення ризику смерті таких хворих [1].

Для лікування НП та ГП зазвичай застосовують 5 груп антибіотиків.

1. Пеніциліни. Через набуту резистентність до пеніцилінів призначають переважно інгібіторзахищені (клавулановою кислотою, сульбактамом і тазобактамом) препарати даної групи.
2. Цефалоспорини. Їх поділяють на 4 покоління залежно від спектра антимікробної активності.

Цефалоспорини І покоління активні переважно щодо грампозитивних мікроорганізмів (пневмококи, стафілококи, стрептококи). Цефалоспорини ІІ покоління більш активні щодо грамнегативних бактерій (гемофільна паличка, клебсієла, ентерококи, кишкова паличка, протей, псевдомонас, легіонела, хламідії). Цефалоспорини ІІІ покоління активні здебільшого до грамнегативних мікробів та пневмококів/стрептококів (антистафілококова активність невисока). Цефалоспорини ІV покоління поєднують високу активність цефалоспоринів І–ІІ покоління щодо стафілококів і цефалоспоринів ІІІ покоління відносно грамнегативних мікроорганізмів.

3. Макроліди. Проникають у клітини і є ефективним засобом терапії НП та ГП, спричинених грампозитивними та грамнегативними мікроорганізмахи.
4. Фторхінолони. Це порівняно ефективна група антибіотиків, яка діє на різні групи мікроорганізмів.
5. Аміноглікозиди рідше застосовують для лікування пневмоній, однак вони залишаються достатньо ефективними препаратами, особливо в комбінаціях з іншими антибіотиками.

Пневмонія у дітей

Гостра пневмонія у дітей проявляється інфекційним ураженням альвеол, що супроводжується запальною інфільтрацією паренхіми (нейтрофілами, макрофагами, лімфоцитами тощо), а також її ексудацією, водно-електролітними та іншими метаболічними порушеннями з патологічними зсувами у всіх органах і системах дитячого організму.

Пневмонії у дітей поділяють на: вогнищеві — варіант перебігу, при якому запальні інфільтрати на рентгенограмі мають вигляд окремих дрібних вогнищ; сегментарні (моно-, полісегментарна) — інфільтративні тіні на рентгенограмі збігаються з анатомічними межами сегмента (або сегментів); лобарні (крупозна) — запальне ураження легеневої тканини в межах однієї частки легені; інтерстиціальні — ураження легень з локалізацією патологічного процесу переважно в інтерстиціальній тканині. За локалізацією: однобічні (лівобічна, правобічна); двобічні [2].

За даними ВООЗ, щорічно в світі діагностують 155 млн випадків НП серед дитячого населення. Недугу діагностують приблизно у 20 з 1000 дітей першого року життя, у 34–40 з 1000 дітей дошкільного віку, в шкільному віці (5–9 років) захворюваність знижується до 20, а в підлітковому віці (9–15 років) — до 10 випадків на 1000 дітей. Пневмонія є частою причиною смерті дітей віком до 5 років у всьому світі. Так, у різних країнах від пневмонії щорічно помирають близько 1,8 млн дітей — кожні 20 с одна дитина. За статистикою МОЗ України, на гострі НП щорічно занедужують близько 80 000 дітей. Відтак НП в структурі дитячої летальності посідає третє місце після перинатальної патології і вроджених вад розвитку

S. pneumoniae (пневмокок) є найбільш частим бактеріальним збудником НП у дітей (18–28%). Haemophilus influenzae виступає етіологічним чинником пневмонії у 5% дітей. Набагато рідше причинами пневмонії є стрептокок групи А і золотистий стафілокок. Віруси зумовлюють розвиток пневмонії в 14–35% випадків. Пневмонії вірусної етіології найчастіше виникають у дітей до 5 років. Респіраторно-синцитіальний вірус (RSV) є найбільш частою причиною пневмонії у дітей віком до 3 років. У молодших вікових групах етіологічним чинником можуть виступати віруси парагрипу, грипу, аденовірус. Значна кількість захворювань на пневмонію зумовлена мікст-інфекцією (8–40%) [2].

Вірусні пневмонії виникають у дітей з гострими респіраторними вірусними інфекціями. Віруси ушкоджують епітелій бронхів, пригнічують місцевий імунітет легень, що спричиняє виникнення бактеріальних пневмоній. У клінічній картині переважають прояви відповідної вірусної інфекції. Вірусна грипозна пневмонія починається гостро, спостерігаються токсикоз, головний біль, біль в очних яблуках, м’язах, симптоми менінгіту, кровохаркання (ураження бронхіального епітелію і приєднання васкуліту). Перебіг захворювання важкий, можливий летальний кінець, особливо у разі приєднання бактерійної флори, частіше за все золотистого стафілокока.

Досить часто (в 10–20% випадків) НП може бути пов’язана з так званими атиповими збудниками (M. pneumoniae, C. pneumoniae), які потребують певних підходів до антибактеріальної терапії. Саме тому дуже важливо провести диференціальну діагностику пневмонії, що спричинена «типовими» і «атиповими» збудниками.

Лікування пневмонії у дітей має бути комплексним і передбачає: дію на збудника захворювання; усунення запалення та інтоксикації; поновлення дренажної функції бронхолегеневого апарату; нормалізацію імунобіологічної реактивності; використання спеціальних методів і засобів при ускладненнях [2].

Фото: Ігор Садовий

Література

1. Негоспітальна пневмонія у дорослих осіб: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антимікробна терапія та профілактика. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. – К., 2019.
2. Майданник В.Г., Ємчинська Є.О. Клінічні рекомендації з діагностики та лікування позалікарняної пневмонії у дітей з позиції доказової медицини. – К., 2014.

“Фармацевт Практик” #7-9′ 2020