Статті

Вагітність і ліки: раціональне та безпечне застосування лікарських засобів для народження здорових дітей

1 червня — Міжнародний день захисту дітей

ООН, підтримавши ініціативу відзначення Міжнародного дня захисту дітей ще у 1950 р., оголосила захист їхніх прав, життя і здоров’я одним із пріоритетних напрямків своєї діяльності. Як відомо, основи здоров’я дитини закладаються ще в утробі матері. Про вплив ліків на організм вагітної та її майбутню дитину розповідає Наталія Максимович, асистент кафедри організації та економіки фармації, технології ліків та фармакоекономіки ФПДО ЛНМУ ім. Данила Галицького

Особливий пацієнт — майбутня матуся

За даними літератури, а також згідно з результатами анкетування лікарів і провізорів, 60–80% вагітних приймають лікарські засоби. Зокрема, у І триместрі найчастіше — це протиблювотні препарати, у ІІ — антигістамінні та антибактеріальні, у ІІІ — седативні та діуретичні засоби. Багато жінок майже протягом усього терміну вагітності застосовують препарати заліза та вітаміни.

Провізор, який відпускає ліки та надає фармацевтичну опіку, повинен брати до уваги такі важливі особливості фармакотерапії вагітних:

• індивідуальний підбір лікарського засобу; корекція дози, частоти та способу його введення;
• обґрунтування комбінації лікарських засобів із урахуванням їхньої взаємодії;
• зменшення кількості ліків, які приймає вагітна;
• постійний контроль за прийомом ліків відповідно до схеми;
• запобігання розвитку толерантності, кумуляції та системи відміни лікарських засобів;
• контроль ефективності та безпеки лікування.

Окрім того, провізор повинен зважати на те, що вплив ліків на організм вагітної залежить від критичних періодів, які виділяють у внутрішньоутробному розвитку плода, зокрема:

1. Бластогенез та імплантація (перші 16 діб вагітності) — максимальний ризик токсичної дії лікарських засобів, загибель ембріона до встановлення факту вагітності.

2. Період плацентації та органогенезу — дія лікарських засобів максимально проявляється в перші 3–6 тиж після запліднення.

3. Передпологовий період (32–36 тиж) — підвищена проникність плаценти. Лікарські засоби можуть змінити перебіг пологів і погіршити адаптацію новонародженого.

Від розумової відсталості до смерті плода

Ембріотоксична дія лікарських засобів розвивається у перші дні та тижні від початку запліднення. Вона полягає у негативному впливі речовин на зиготу і бластоцисту, які знаходяться у просвіті фалопієвих труб або порожнині матки. Внаслідок токсичного впливу ліків розвиток ембріона, процеси його прикріплення до стінки матки та плацентації порушуються. При цьому вагітність або зовсім не розвивається, або відбувається мимовільний викидень на її ранній стадії. Ембріотоксичну дію виявляють такі препарати: естрогени, гестагени, анаболічні
стероїди, фторотан, ацетилсаліцилова кислота, бісептол, тетрацикліни, цитостатики, антиметаболіти, ізоніазид, барбітурати, а також етиловий спирт, нікотин, кофеїн.

Провізор, який відпускає ліки та надає фармацевтичну опіку, повинен брати до уваги особливості фармакотерапії вагітних

Тератогенна дія — це здатність лікарських засобів, хімічних речовин, інфекційних захворювань або екологічних чинників порушувати нормальний розвиток ембріона і спричиняти втрату вагітності, вроджені вади розвитку в плода чи ускладнення вагітності. Спостерігається у період від перших 3 тиж до 3–4 міс внутрішньоутробного розвитку. Прикладами прояву такої дії можуть бути вірус краснухи, цитомегаловірус, вірус простого грипу, вірус вітряної віспи, вірус імунодефіциту, токсоплазмоз, збудник сифілісу. Для наочності перелік ліків та їхній вплив наведені в табл. 1.

Таблиця 1.

Лікарські засоби, що проявляють виражену тератогенну дію

Лікарські засоби	Результат застосування
Андрогени	Вкорочення кінцівок, аномалії трахеї, стравоходу, дефекти серцево-судинної системи
Фенобарбітал	Погіршення слуху, пригнічення функції ЦНС, анемія, тремор, синдром відміни, артеріальна гіпертензія
Стрептоміцин	Глухота
Діазепам	Гіпотермія, артеріальна гіпотонія, роздвоєння і аномалії кінцівок
Ретиноїди	Аномалії кінцівок, лицьового відділу черепа, серця і ЦНС, сечостатевої системи, недорозвинення вушних раковин
Тетрациклін	Дисколорація зубів, гіпоплазія зубної емалі
Вальпроєва кислота	Дефекти нервової трубки, серця, кінцівок, черепно-лицеві аномалії
Похідні кумарину	У період між 6 і 9-м тижнем вагітності спричиняють кумаринову (варфаринову) ембріопатію, що проявляється гіпоплазією носа, атрезією хоан, хондродисплазією, атрезією зорових нервів, гідроцефалією, розумовою відсталістю

Фетотоксична дія — результат впливу ліків на плід від 12 тиж до народження, коли вже сформовані всі органи і фізіологічні системи. Наприклад, антикоагулянти можуть спровокувати виникнення кровотечі у новонародженого, похідні сульфонілсечовини — зумовити гіпоглікемію; алкоголь, снодійні та транквілізатори — пригнічення функції ЦНС, нестероїдні протизапальні препарати у ІІІ триместрі — призвести до передчасного закриття артеріальної (боталової) протоки у зв’язку з легеневою гіпертензією, препарати резерпіну — стати причиною пригнічення дихання і порушення смоктання у новонародженого.

У 1980 р. американська організація Food and Drug Administration (FDA), що контролює якість ліків та харчових продуктів, класифікувала лікарські засоби на п’ять категорій залежно від їхнього ймовірного ризику для плода (табл. 2).

Таблиця 2

Категорії лікарськіх засобів  за ризиком  застосування в період вагітності

Категорія	Визначення	Група препаратів
A	У контрольованих клінічних дослідженнях ризику не виявили	Практично відсутні
B	Дані, які б підтверджували ризик для людини, відсутні	Водорозчинні вітаміни, антациди, пеніциліни, дигоксин, тербуталін, ранітидин, метилдопа, ніфедипін, лабеталол, клофелін, гідралазин, меклізин
C	Ризик не може бути виключеним	Протисудомні препарати, теофілін, антиретровірусні ЛЗ, трициклічні антидепресанти, лоперамід, магнію сульфат, кортикостероїди, ферменти підшлункової залози, саліцилати, трихопол, прометазин, прохлорперазин
D	Є дані, які підтверджують ризик	Гіпотензивні (алкалоїди раувольфії, іАПФ, БРА ІІ, бета-блокатори), сульфаніламіди, пероральні гіпоглікемічні препарати, діуретики, бензодіазепіни, ванкоміцин, фторхінолони, аміноглікозиди, ізоніазид, тетрацикліни
X	Заборонені в період вагітності	Ізотритіонін, препарати золота, солі літію, засоби для  озсмоктування каменів жовчного міхура, цитостатики

Світовий досвід

Негативні наслідки неконтрольованого вживання ліків вагітними дотепер є невирішеною проблемою у багатьох країнах світу. Так, ще у 1979 р. було засновано Організацію спеціалістів із тератологічної інформації, яка охоплює 13 найбільших регіонів США і Канади. У 1998 р. в м. Сан-Дієго (штат Каліфорнія, США) запрацювали Дослідницький центр OTIS і спеціальна служба з використанням онлайн-допомоги MotherToBaby.

Згодом ОТІS створила національну систему маршрутизації викликів — жителі Північної Америки, зателефонувавши за безкоштовним номером, отримують інформацію англійською, іспанською та французькою мовами, що ґрунтується на даних доказової медицини щодо ліків та тератогенних чинників, які можуть негативно вплинути на вагітність і грудне вигодовування. Нині MotherToBaby мають філії у всьому світі, які працюють за вищевказаними методиками з вагітними та жінками у період годування груддю. На англомовному сайті https://mothertobaby.org/ також можна безкоштовно ознайомитись з інформацією про безпеку застосування лікарських засобів.

Від 1990 р. діє Європейська мережа інформаційних тератологічних послуг ENTIS з центром у м. Хертогенбос (Нідерланди). Членами ENTIS є Австрія, Велика Британія, Греція, Іспанія, Італія, Нідерланди, Німеччина, Росія, Туреччина, Фінляндія, Франція, Хорватія, Чехія, Швейцарія. Основним завданням ENTIS вважається визначення і виявлення чинників ризику вроджених вад, а метою — збір та оцінювання даних щодо первинної профілактики вроджених вад і порушень розвитку. На сайті ENTIS також можна ознайомитись з результатами нових досліджень стосовно застосування ліків вагітними, які проводяться спільно з організацією. До прикладу, у 2015 р. науковці вивчали, як впливає міртазипін на материнське здоров’я; які наслідки застосування інгібітора TNF-α у І триместрі вагітності. На початку червня цього року в Берліні відбулася 27-та конференція ENTIS, присвячена темі «Оцінка ризику застосування наркотичних речовин в період вагітності та годування груддю».

Внесок львівських учених

Дослідження працівників кафедри організації та економіки фармації, технології ліків та фармакоекономіки ФПДО ЛНМУ ім. Данила Галицького з питань безпечного застосування лікарських рослин у період вагітності були висвітлені у травні 2015 р. під час 15-го Міжнародного конгресу Світового товариства з етнофармакології, який відбувся в м. Петра (Йорданія). Також результати з організаційних аспектів раціонального використання ліків у вагітних було презентовано у листопаді 2015 р. під час 18-го Європейського конгресу ISPOR у Мілані (Італія). На запрошення оргкомітету конгресу було представлено стендову доповідь на тему «Аналіз профілактики прееклампсії в реальній практиці, а також необхідність поліпшення інформаційної підтримки лікарів в Україні» (автори — Н.М. Максимович та проф. О.М. Заліська).

Підготувала Лариса Дедишина

Фото: Ігор Садовий

Результати щодо застосування у вагітних найбільш безпечного НПЗЗ

Дослідження Норвезького інституту громадського здоров’я (1999–2008) показало, що тривалий прийом парацетамолу (більше 28 днів) у період вагітності небажано впливає на подальший розвиток дітей. Зокрема, аналіз наслідків застосування парацетамолу було вивчено на прикладі майже 300 пар сиблінгів (рідні брати і сестри, нащадки одних і тих самих батьків, діти однієї сім’ї, але не близнюки) однієї статі. Доведено, що у дітей, які зазнали дії парацетамолу пренатально протягом 28 днів і більше, гірші моторні навички, гірша комунікація, більше проблем з поведінкою, аніж у дітей матерів, які не приймали парацетамол. Натомість британські вчені заявили, що частий прийом парацетамолу в період вагітності може загрожувати репродуктивному здоров’ю майбутнього сина вагітної. Науковці з університету Единбурга проводили дослідження на мишах, яким імплантували тканини людського плода, щоб імітувати вагітність. У результаті у тих тварин, яким давали парацетамол протягом 7 днів, був виявлений більш низький рівень тестостерону

“Фармацевт Практик” #6′ 2016