Желчнокаменная болезнь
Желчный пузырь — довольно чувствительный орган. В норме он реагирует на любые изменения пищи, которую мы принимаем. Она должна обязательно обрабатываться желчью. Это необходимо для эмульгации жиров. Процесс эмульгации обеспечивает расщепление жира на жирные кислоты. Как только пищевая масса попадает в желудочно-кишечный тракт, желчный пузырь сокращается, выбрасывая порцию желчи. Если сокращения не происходит, желчь скапливается и застаивается в полости желчного пузыря. Регулярные застои желчи могут спровоцировать возникновение камней.
О тонкостях лечения желчнокаменной болезни нам рассказал старший научный сотрудник отдела лапароскопической хирургии и холелитиаза Института хирургии и трансплантологии АМН Украины, доктор медицинских наук Василий Дяченко.
— Василий Всеволодович, насколько актуальна проблема желчнокаменной болезни для наших современников?
— Теряя способность к сокращению, желчный пузырь превращается в «отстойник» желчи. И начинается процесс кристаллообразования. Скопления кристаллов желчи слой за слоем обрастают солевыми отложениями. Если камешек, извлеченный из желчного пузыря во время операции, разрезать пополам, то на его внутренней поверхности можно увидеть «кольца» (слои), аналогичные годовым кольцам на стволе спиленного дерева. Чем больше слоев, тем старше камень.
Камни в желчном пузыре образуются примерно у 10% взрослого населения. В молодом возрасте (до 20 лет) соотношение мужчин и женщин с желчнокаменной болезнью составляет 1:4, среди 20–40-летних — примерно 1:8–1:9, в возрасте старше 60 лет — 1:2–1:3.
— В результате оперативного лечения желчнокаменной болезни человек лишается одного из органов. Какие последствия это имеет для организма человека?
— Существует несколько фаз выделения желчи: первая — желчный пузырь выделяет порцию желчи в ответ на поступление пищи, вторая — выделение желчи из желчевыводящих протоков и третья — поступление свежей желчи, которую продуцируют гепатоциты (печеночные клетки).
Если желчный пузырь удален, то в акте пищеварения участвуют только желчевыводящие протоки и печень. Вообще, жизненно важных нарушений в акте пищеварения в случае удаления желчного пузыря не происходит. Хотя желчь уже не накапливается «в ожидании» пищи, а поступает в просвет кишечника вначале из желчевыводящих путей, а потом — по мере выработки гепатоцитами печени.
— Всегда ли необходимо удалять желчный пузырь, если в нем обнаружены камни? Я знаю немало людей, у которых камни были выявлены «случайно». Некоторые живут с камнями в желчном пузыре, не испытывая при этом дискомфорта…
— Действительно, еще несколько лет назад ученые спорили о необходимости удаления «немых» камней. Показана ли хирургическая операция тем, у кого установлен факт наличия камней в желчном пузыре, но они не вызывают болезненных ощущений? В моей практике было несколько случаев, когда пациенты, у которых «случайно» (как правило, во время УЗИ) обнаруживали камни, говорили: «Доктор, зачем вы мне хотите их удалить? Я прекрасно с ними живу уже 10 лет…».
Но наблюдения показали, что длительное присутствие камней в желчном пузыре приводит к механическому повреждению его стенок — возникают пролежни от камней, бактериальное инфицирование его содержимого, повышается риск развития онкологических заболеваний.
От желчнокаменной болезни страдает не только желчный пузырь, но и другие органы. Дело в том, что желчный проток (холедох), прежде чем он соединится с двенадцатиперстной кишкой, проходит через головку поджелудочной железы, где к нему присоединяется ее проток. В месте слияния протока поджелудочной железы и холедоха отсутствует сфинктер. Если инфицированная желчь попадает в поджелудочную железу, то очень часто развивается панкреатит.
Когда камни попадают в желчевыводящие пути, желчнокаменная болезнь проявляется приступами сильной спастической боли.
— Расскажите, пожалуйста, более подробно, в каких случаях желчнокаменная болезнь проявляется болевыми ощущениями?
— Во-первых, боль возникает, когда камень попадает в пузырный проток. В желчном пузыре образуется замкнутая полость, внутри которой возникают застой и воспаление. Находясь в «застойном» состоянии, он переполняется жидкостью, в результате чего образуется так называемая водянка желчного пузыря. Если «закупоренный» желчный пузырь не инфицирован, то, вскрыв его, можно увидеть белую (не гнойную) желчь, в противном случае внутри будет гной (эмпиема желчного пузыря). Во-вторых, камень может «проскочить» в холедох и «остановиться» в любом месте. Чаще всего там, где желчный проток проходит через поджелудочную железу, так как именно на этом участке холедох имеет физиологическое сужение. Хуже, если камень задерживается в месте впадения желчного протока в двенадцатиперстную кишку. Такое состояние называют «холедохолитиаз». Застрявший камень препятствует оттоку желчи, становясь причиной возникновения механической желтухи. Ранее, когда еще не было эндоскопических методов лечения, холедохолитиаз являлся показанием к обширной полостной операции.
В настоящее время применение эндоскопических аппаратов позволяет «добраться» до двенадцатиперстной кишки, рассечь место сужения и извлечь камень.
Я уже упоминал, что присутствие камней в полости желчного пузыря чревато развитием воспалительного процесса. В свою очередь, воспаление приводит к образованию спаек вокруг желчного пузыря, впоследствии значительно затрудняя и усложняя операцию по удалению конкрементов.
В некоторых случаях между желчным пузырем и прилегающими к нему полыми органами (двенадцатиперстной кишкой, желудком, толстой и тонкой кишкой) могут образовываться свищи, а в месте нахождения камня — так называемые пролежни. Постепенное истончение, а затем нарушение целостности стенок приводит к тому, что камни «проваливаются» внутрь полых органов (например, в просвет кишки). Порой это становится причиной кишечной непроходимости, что также значительно усложняет ход операции, делая ее более травматичной.
Взгляды американской и украинской хирургических школ абдоминальной хирургии совпадают: если факт наличия камней в желчном пузыре не вызывает сомнений, операция по его удалению необходима!
— Так или иначе, но хирургические методы являются травматичными. Практикуется ли консервативное лечение желчнокаменной болезни?
— Безусловно, такие методики есть, например литотрипсия — дробление камней в желчном пузыре при помощи аппарата литотриптора.
Врез
Виды камней:
1) холестериновые;
2) билирубиновые;
3) кальциевые;
4) смешанные.
Чаще всего камни бывают смешанного типа.
Правда, у литотрипсии имеется ряд существенных недостатков. Во-первых, некоторые виды камней (как правило, холестериновые) под действием ударной волны ведут себя, как кусочек пластилина: не разрушаются, а лишь меняют свою форму.
Другие распадаются на множество осколков. Теоретически, если сохранена функция желчного пузыря, то такой «песочек» должен полностью выводиться с желчью. Но камни «сами по себе» — это не болезнь, а следствие нарушений функции желчного пузыря. Поэтому, когда крупный камень дробится, высока вероятность того, что часть осколков останется в полости желчного пузыря и начнет «обрастать» солями. Получается, что из одного камешка мы потенциально получаем множество новых, со временем вырастающих до величины своего предшественника.
— После литотрипсии часто возникают рецидивы?
— Судите сами: десять лет назад мы приобрели литотриптор, через который «прошло» около 200 пациентов. И что же? Практически всем им впоследствии была проведена операция.
Конечно, полученные после литотрипсии осколки можно растворить при помощи лекарственных препаратов. Наиболее эффективными считаются препараты хено- и урзодезоксихолевой кислоты.
Хенодезоксихолевая кислота, принимая участие в каскаде реакций, препятствует всасыванию холестерина из кишечника в кровь, а урзодезоксихолевая — способствует его выведению с мочой. Комбинация хено- и урзодезоксихолевой кислот позволяет одновременно препятствовать всасыванию и выводить холестерин из организма, проще говоря, – искусственно создавать его дефицит. Организм начинает «метаться» в поисках источника холестерина, и ему ничего не остается, как растворять холестериновые камни в желчном пузыре.
Но и у этого метода есть недостатки. Процесс растворения камней при помощи лекарственных препаратов очень длительный – от 6 до 9 месяцев. Кроме того, во время лечения необходимо соблюдать строгую безхолестериновую диету, что довольно непросто. Данный метод эффективен, если сохранена функция желчного пузыря, иначе через год-два возможен рецидив. К тому же указанные препараты растворяют только холестериновые камни, а в отношении билирубиновых, кальциевых и смешанного состава активности не проявляют.
— Получается, что на сегодняшний день хирургический метод лечения желчнокаменной болезни самый надежный и эффективный?
— Да. Хирургических методов лечения несколько: открытая операция (большой разрез и длительный послеоперационный период), операция с минидоступом (над проекцией желчного пузыря делают разрез длиной 6–8 см и удаляют желчный пузырь), лапароскопический (делают два прокола диаметром 0,5 см и два – диаметром 1 см, через которые вводят эндоскопические инструменты и удаляют желчный пузырь).
Лапароскопы оснащены специальной световолоконной оптикой, которая позволяет транслировать увеличенное изображение на монитор, что в сочетании с малыми размерами инструментов и манипуляторов делает возможным проведение операции на микрохирургическом уровне. Благодаря лапароскопу можно получить хороший обзор органов брюшной полости, как и при большом разрезе.
К преимуществам метода следует отнести отсутствие послеоперационной боли и необходимости назначать наркотические обезболивающие препараты. Постельный режим после такой операции ограничивается несколькими часами, уже на 2-е сутки больной начинает вести привычный образ жизни. Немаловажно, что косметического дефекта или шрама не остается. Так что теперь пациенты имеют возможность быстро и легко избавиться от такого сложного заболевания, как желчнокаменная болезнь.
Беседовала Галина Дума
