Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты: “эскимосский фактор”
В 40-х гг. прошлого века английский врач H. Sinclair обратил внимание на то, что эскимосы Гренландии, которые питаются в основном рыбой, китовым и тюленьим мясом, редко страдают ишемической болезнью сердца. Несколько десятилетий спустя датские исследователи H. Bang и J. Dyberg обнаружили, что риск развития инфаркта миокарда у эскимосов Гренландии существенно ниже, чем у датчан, и что в крови жителей Гренландии содержится меньше холестерина и триглицеридов, хотя в сравнении с датчанами они потребляют больше насыщенных жиров и меньше овощей и фруктов. Основываясь на данных этих наблюдений, ученые вполне логично предположили, что для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний можно и нужно применять омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК), в частности, эйкозапентаеновую и докозагексаеновую, содержащиеся в морской рыбе и мясе морских млекопитающих. Так появилось название «эскимосский фактор»
Портрет на фоне конкурентов
По имеющимся на сегодняшний день сведениям, существует связь между смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний и соотношением содержащихся в рационе полиненасыщенных жирных кислот, представляющих два семейства: омега-6 и омега-3.
Достаточно сказать, что в США и странах Евросоюза, где соотношение омега-6/омега-3 в рационе равно 50:1, кардиоваскулярная смертность достигает 45%, а в Японии и Гренландии, где соотношение составляет 12:1 и 1:1, показатели смертности гораздо ниже — 12 и 7% . Но есть и обратная сторона медали — у тех же гренландских эскимосов зафиксирована повышенная склонность к кровотечениям. Правда, японская диета такого негативного эффекта не дает, как, впрочем, и богатая морепродуктами, овощами и фруктами средиземноморская, которая тоже ассоциируется со снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
Чем обусловлен наблюдаемый феномен и каким должно быть оптимальное для нормального функционирования организма соотношение двух семейств ПНЖК? Однозначного ответа на этот вопрос пока не существует. По мнению экспертов ВОЗ, соотношение омега-6/омега-3 должно составлять (5–10):1, канадские специалисты полагают, что оптимум составляет 4:1, а японские — 2:1.Оба семейства ПНЖК имеют статус незаменимых, поскольку в организме человека они не синтезируются и могут поступать только с пищей.
Наиболее известные представители омега-6 ПНЖК — линоленовая и арахидоновая кислоты — содержатся в подсолнечном и соевом масле. Альфа-линолевая кислота, которая наряду с эйкозапентаеновой (ЭПК) и докозагексаеновой (ДГК) принадлежит к семейству омега-3, в больших количествах содержится в льняном масле и грецких орехах. Источником ДГК и ЭПК, как уже упоминалось, являются морепродукты — ни в речной, ни в озерной рыбе они не содержатся.В организме здорового человека линолевая кислота трансформируется в арахидоновую, альфа-линоленовая — в ДГК и ЭПК. Однако использование альфа-линоленовой кислоты в качестве единственного пищевого источника омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты считается недостаточным: в человеческом организме не более 5% вышеупомянутой жирной кислоты превращается в ЭПК и еще меньше — в ДГК.
И арахидоновая, и омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты являются предшественниками эйкозаноидов (простагландинов, тромбоксанов, лейкотриенов) с различным спектром действия. Экозаноиды, синтезирующиеся на основе арахидоновой кислоты, способствуют развитию вазоспазма и секреции слизи в желудке, провоцируют воспаление (за счет стимуляции экспрессии генов провоспалительных цитокинов), а также бронхоспазм и аллергические реакции (за счет поддержки дифференциации Т-лимфоцитов в Th2-клетки и усиления продукции иммуноглобулинов класса Е). Эйкозаноиды, образующиеся из омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, напротив, снижают интенсивность воспалительных процессов в организме, усиливают вазодилатацию, оказывают антиагрегационное действие, уменьшают митогениндуцированную пролиферацию лимфоцитов и тормозят интерлейкин-5-зависимые иммунные реакции.
Применять или не применять?
Более 30 лет ученые изучают целесообразность применения препаратов, содержащих ДГК и ЭПК, при ишемической болезни сердца (ИБС) и сердечной недостаточности. Результаты многочисленных исследований разноречивы. Так, по данным исследования DART, в котором участвовали около 2000 мужчин, перенесших инфаркт миокарда, при использовании рыбьего жира или капсул с рыбьим жиром общая смертность в течение двух лет снижается примерно на треть, причем в основном за счет снижения смертности от ишемической болезни сердца.
Результаты исследования GISSI-Prevenzione, включавшего более 11 тыс. больных, перенесших инфаркт миокарда, указывают на то, что благодаря ежедневному приему на протяжении трех с половиной лет пищевой добавки, содержащей 850 мг ЭПК и ДГК в соотношении 1,2:1, общая смертность снижается на 20%, сердечно-сосудистая — на 30%, количество случаев внезапной смерти от заболеваний сердца уменьшается на 45%.Данные исследования JELIS, в котором приняли участие около 19 тыс. японцев с гиперхолестеринемией, свидетельствуют о том, что сочетанное применение статина и высокоочищенной ЭПК в дозе 1800 мг/сут. в течение пяти лет способствует снижению на 19% частоты развития тяжелых осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, но не влияет на количество случаев внезапной смерти.
Несмотря на некоторые расхождения, все три исследования демонстрируют эффективность использования омега-3 полиненасыщенных жирных кислот для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. В то же время в исследованиях M. Burr и D. Nilsen положительного эффекта омега-3 полиненасыщенных жирных кислот обнаружить не удалось. По данным M. Burr, применение капсул с рыбьим жиром у больных со стенокардией приводит к повышению риска внезапной смерти. Правда, учитывая, что это исследование подвергалось критике из-за недостатков выполнения и представления результатов, приведенные данные не могут не вызывать сомнений.
Исследование D. Nilsen не выявило преимуществ применения пищевой добавки с омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами у больных, перенесших инфаркт миокарда. Заметим, что оно проводилось в Норвегии, жители которой, как и японцы, употребляют в пищу много рыбы. Однако данные D. Nilsen кардинально отличаются от результатов исследования JELIS. За неимением более убедительных аргументов кардинальные различия принято объяснять недостаточной репрезентативностью норвежского исследования, в котором участвовали 300 пациентов.Что касается сердечной недостаточности, то одно из самых ранних исследований — Cardiovascular Health Study, — включавшее более 4500 мужчин и женщин в возрасте старше 65 лет, свидетельствует о существовании обратной связи между содержанием в рационе запеченной или жареной морской рыбы и частотой развития застойной сердечной недостаточности.
Более позднее исследование с участием около 60 тыс. японцев, наблюдавшихся в течение 13 лет, указывает на наличие обратной связи между потреблением рыбы и пищевых добавок, содержащих омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, и смертностью от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний и, в частности, от сердечной недостаточности.
Исследование GISSI-HF, в котором участвовали 7000 больных с сердечной недостаточностью II–IV функционального класса по классификации NYHA, показало, что прием препарата, содержащего рыбий жир в высокой концентрации (850–882 мг ЭПК и ДГК), способствует снижению общей смертности на 9% и уменьшению частоты госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний на 8%. Дополнительная эффективность препарата проявляется на фоне стандартной терапии бета-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента или блокаторами рецепторов ангиотензина II.
Определенный интерес представляет предварительное исследование с участием 14 больных с сердечной недостаточностью III–IV функционального класса, длившегося всего 18 недель.Согласно полученным данным, применение высоких доз ЭПК и ДГК (по 5,1 г/сут.) ведет к значительному снижению в крови уровня воспалительных цитокинов — фактора некроза опухоли альфа и интерлейкина-1, а также к увеличению процентного содержания жира в организме пациентов. Наблюдаемые эффекты, по мнению авторов исследования, по-видимому, обусловлены противовоспалительным действием, которое оказывает рыбий жир, и его способ-ностью уменьшать выраженность кахексии у больных с тяжелой СН.
Безусловно, механизм действия омега-3 полиненасыщенных жирных кислот требует уточнения. Да и оптимальные дозы омега-3 полиненасыщенных жирных кислот, обеспечивающие профилактическое действие при разных стадиях СН еще не установлены. Высказывается мнение, что пищевые добавки, содержащие омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты , можно включить в список «препаратов-кандидатов», для которых доказана возможность увеличения продолжительности жизни больных с сердечной недостаточностью.
Что действительно небезопасно для здоровья, так это употребление рыбы, загрязненной токсичными веществами, в частности ртутью. Ртуть связывается только с белками, поэтому считается, что в рыбьем жире ее просто не может быть
Кардиологи рекомендуют
Основываясь на результатах исследований, Американская ассоциация кардиологов разработала рекомендации по применению эскимосского фактора для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Согласно этим рекомендациям, для предупреждения ишемической болезни сердца достаточно двух порций рыбы в неделю, что соответствует 500 мг ЭПК в сочетании с ДГК в сутки, и, судя по имеющимся данным, ассоциируется с наименьшим риском развития ишемической болезни сердца. Использовать пищевые добавки, содержащие омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, для первичной профилактики Ассоциация не рекомендует, аргументируя это тем, что польза при длительном применении добавок не доказана.
Для вторичной профилактики ишемической болезни сердца Американская ассоциация кардиологов считает оправданным применение ЭПК и ДГК в дозе приблизительно 1000 мг/сут, исходя из того, что исследование GISSI-Prevenzione продемонстрировало эффективность омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в суточной дозе 850 мг.Управление по конт-ролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA) одобрило использование умеренных и высоких доз омега-3 полиненасыщенных жирных кислот у больных с гипертриглицеридемией, при необходимости — в сочетании с другими гиполипидемическими средствами (статинами, фибратами, никотиновой кислотой и т.п.).
Несколько авторитетных организаций, включая ВОЗ, Европейское общество кардиологов, Научный консультативный комитет Соединенного Королевства и Американскую ассоциацию диабетологов, сошлись во мнении, что результаты исследования GISSI-HF должны стать основанием для применения омега-3 полиненасыщенных жирных кислот при сердечной недостаточности, к примеру, в виде сочетанного приема ДГК и ЭПК по 800–1000 мг/сут. То же можно сказать о первичной и вторичной профилактике фибрилляции предсердий. Оптимальное соотношение ЭПК и ДГК в различных популяциях еще предстоит определить. Это позволит уточнить роль омега-3 полиненасыщенных жирных кислот как у больных, перенесших инфаркт миокарда, так и у пациентов с относительно низким риском развития ишемической болезни сердца.
FDA предупреждает
Пищевые добавки, содержащие омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, могут вызывать тошноту, ощущение дискомфорта в животе и отрыжку с привкусом рыбы. У здоровых добровольцев, принимавших омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в очень высоких дозах (более 20 г/сут.), зафиксировано увеличение продолжительности кровотечения, в связи с чем высказываются опасения, что прием высоких доз ДГК и ЭПК может привести к развитию геморрагических осложнений. Правда, они не подтвердились. Судя по результатам исследования, применение омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (в виде сочетания ДГК и ЭПК) в дозе менее 7 г/сут. не повышает риск развития клинически значимых кровотечений даже при одновременном приеме антиагрегантов или варфарина.
Что действительно небезопасно для здоровья, так это употребление рыбы, загрязненной токсичными веществами, в частности ртутью. Ртуть связывается только с белками, поэтому считается, что в рыбьем жире ее просто не может быть. Неудивительно, что FDA рекомендует беременным и женщинам, кормящим грудью, а также детям младшего возраста воздерживаться от употребления меч-рыбы, кафельника, королевской скумбрии и мяса акулы, способных накапливать большие количества ртути. Остальные, следуя рекомендациям FDA, могут их употреблять не чаще одного раза в неделю.
Основные «поставщики» омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в организм (лосось, сардины, форель и сельдь) в «черный список» FDA не входят.
P.S. Достоверно известно, что омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты необходимы ребенку и во время фетального развития, и после рождения, пока не закончится биохимическое развитие сетчатки и мозга, а дети, рожденные от матерей, не употреблявших рыбу в период беременности и грудного вскармливания, отстают в психическом развитии.
«Фармацевт Практик» #11′ 2012
