Актуальные вопросы эндокринной патологии
6–7 июня в Харькове состоялась 57-я Научно-практическая конференция «Украинская школа эндокринологии», организованная Институтом проблем эндокринной патологии им. В. Я. Данилевского НАМН Украины (ИПЭП им. В. Я. Данилевского)
Сердце, сосуды и сахарный диабет
Целый блок лекций нынешней школы эндокринологии был посвящен проблемам патогенеза и фармакотерапии кардиоваскулярных осложнений сахарного диабета (СД). В частности, Нонна Кравчун, д-р мед. наук, проф., зам. директора по научной работе, руководитель отдела фармакотерапии эндокринных заболеваний ИПЭП им. В.Я. Данилевского, отметила, что одно из стратегических направлений фармакотерапии СД — это предупреждение кардиоваскулярных осложнений. Большинство состояний (гипертензия, дислипидемия), сопровождающих СД 2-го типа, являются факторами риска для сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Сочетание артериальной гипертензии (АГ) и СД — одна из распространенных проблем. Так, например, согласно эпидемиологическим данным, около 1/3 лиц с АГ больны СД и 80% пациентов с СД страдают АГ. При этом у больных с СД частота АГ в 2 раза превышает общепопуляционную: 10–30% у пациентов с СД 1-го типа; 60–80% — при СД 2-го типа. Сочетание АГ и СД в 2–7 раз повышает риск и ускоряет развитие ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, острых нарушений мозгового кровообращения, нефропатии, ретинопатии; в 3 раза повышает риск сердечно-сосудистой смертности по сравнению с больными с АГ без СД.
Требованиям терапии АГ у пациентов с СД соответствуют гипотензивные лекарственные средства из группы препаратов центрального действия. Так, агонисты I1-имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин) не оказывают побочного действия, характерного для препаратов первого поколения, и обладают благоприятным метаболическим профилем (снижают инсулинорезистентность, гипергликемию, нейтральны по отношению к липидному обмену), т.е. имеют положительное метаболическое действие.
Органопротективные свойства препаратов нуждаются в дополнительном изучении в рандомизированных клинических исследованиях. Поэтому Н. А. Кравчун представила результаты собственных исследований эффективности препарата моксонидина в дозе 0,4 мг/сут., выполненных в клинике ГУ «ИПЭП им. В. Я. Данилевского АМН Украины».
В результате исследований было установлено не только снижение артериального давления (АД) (у 63% больных), но и снижение уровня глюкозы крови на 14,7%, (Р < 0,05), индекса инсулинорезистентности — на 19,4 %, (Р < 0,05), а также наблюдалась нормализация состояния липидного обмена (достоверное повышение холестерина липопротеинов высокой плотности) после 12 недель приема моксонидина.
Диабет и диабетическая нефропатия
Факты:
- 20% пациентов с СД умирают от почечных осложнений;
- 50% пациентов, которые получают диализ, имеют СД;
- снижение скорости клубочковой фильтрации: 3–4 мл/мин. независимо от терапии
Продолжая тему, Любовь Соколова, канд. мед. наук, доцент кафедры диабетологии НМАПО им. П. Л. Шупика (Киев), представила сахароснижающую и антигипертензивную стратегию в комплексном подходе к нефропротекции. Она напомнила, что риск смертности от почечных осложнений, прежде всего от осложнений диабетической нефропатии, вызванной СД, превышает риск смерти от других причин. СД — основная причина терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Такие неутешительные результаты были представлены мировой общественности в известном исследовании The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). Поэтому поражения почек и ССС и были объединены в единый сердечно-сосудистый континуум. К сожалению, как заметила доцент Соколова, в Украине до 71% пациентов с СД находятся на стадии макроальбуминурии, поэтому им нужна не столько профилактика поражений почек, сколько восстановление их функций. Поэтому антигипертензивную терапию пациентов с СД лучше всего начинать с комбинированных препаратов, обеспечивающих 24-часовой контроль АД. Таким препаратом, согласно приказу МЗУ № 384 от 24.05.2012 (глава 15), является фиксированная комбинация 10 мг периндоприла и 2,5 мг индапамида. Эта рекомендация опирается на данные, полученные в исследовании Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE), согласно которым назначение комбинации периндоприл/индапамид пациентам с СД 2-го типа привело к снижению на 14% общей смертности, на 18% — сердечно-сосудистой; на 9% основных сосудистых событий, на 14% — коронарных, на 21% — почечных.
Взгляд на проблемы медикаментозной терапии диабетической ретинопатии (ДР), представил Михаил Кирилюк, д-р мед. наук, проф., зав. отделом клинической эндокринологии Украинского НПЦ эндокринной хирургии МЗ Украины (Киев). «Уметь диагностировать ДР должен не только семейный врач, но и каждый эндокринолог, — заявил проф. Кирилюк. — При СД 1-го типа признаки ДР появляются через 5 лет после начала заболевания у 20%, через 10 лет — у 60%, а через 30 лет — практически у всех пациентов. Вместе с тем при СД 2-го типа ДР может быть выявлена уже при установлении диагноза СД у 20–30% обследованных, через 30 лет — у 90% пациентов. Поэтому необходимо при постановке диагноза ДР делать фотоснимок глазного дна для наблюдения за процессом в динамике, что является стандартом в странах ЕС».
«Даже при 100%-ом зрении у пациентов с ДР на фоне СД есть вероятность тяжелого поражения сетчатки», — отметил Михаил Кирилюк
Большой интерес участников конференции вызвал доклад Виктории Полторак, д-р мед. наук, проф., зав. отделом патофизиологии ИПЭП им. В. Я. Данилевского, посвященный проблеме коррекции оксидативного стресса (ОС) на фоне СД. По ее мнению, ОС — основной фактор развития микро- и макрососудистых нарушений СД. Кроме того, атеросклероз можно назвать хроническим воспалением сосудов низкой интенсивности. «Эффективная терапия СД 2-го типа требует большого количества лекарств, используемых в комбинации для коррекции множественных патофизиологических дефектов. Лечение следовало бы основывать на известных патогенетических нарушениях, а не на простом уменьшении HbA1C. Терапия должна начинаться на ранних этапах естественного течения СД 2-го типа для предупреждения прогрессирующей недостаточности β-клеток», — заявила проф. Полторак.
Следствие ОС — ускорение перекисного окисления липидов (ПОЛ). Клиническое исследование KUNGSHOLMEN (Стокгольм)1 показало, что инсулинорезистентность у пациентов с СД нормализуется при стабилизации ПОЛ. Выбор специфических антидиабетических препаратов определяется их глюкозопонижающим и экстрагликемическим эффектами2, которые могут уменьшить долгосрочные осложнения, а также безопасным профилем действия, переносимостью, легкостью использования и ценой. Препаратом с доказанным влиянием на ОС и многогранным свойствами, которые продолжают интенсивно изучаться, является α-липоевая кислота (α-ЛК). Так, например, проф. Полторак привела данные, что у тучных пациентов со сниженной толерантностью к глюкозе α-ЛК (600 мг/внутривенно/ежедневно 2 недели) повышает чувствительность к инсулину и улучшает липидный профиль через уменьшение ОС, хронического воспаления и повышение адипонектина3.
Собственный уникальный клинический опыт оптимизации лечения 215 больных с СД 2-го типа и острым коронарными синдромом представила Людмила Иванова, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой эндокринологии ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ РФ (Краснодар). Она отметила, что выступает против назначения метформина пациентам с острым коронарным синдромом. Далее при гликемии 4,4–7,8 ммоль/л лечение СД не изменяли, а при гликемии >7,8 ммоль/л, которая держалась в течение 6 часов от момента госпитализации, проводили в/в инфузию инсулина короткого действия перфузором в течение 24 часов, начиная с дозы 0,5 ЕД/час и последующей ежечасной ее коррекцией для поддержания гликемии от 4,4 натощак до 7,8 ммоль/л, преимущественно в диапазоне 7–8 ммоль/л.
Игорь Макаров, д-р мед. наук, зав. кафедрой, проф. кафедры хирургических болезней № 1 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (Самара), представил практический опыт гравитационной терапии в комплексном лечении больных СД с синдромом диабетической стопы. Созданный стенд для моделирования повышенной гравитации стал первой установкой в России и в мире, применяемой в клинической практике. Лечебный эффект у больных с облитерирующими заболеваниями периферических артерий связан с принудительным током крови к нижним конечностям, вызванным действием центробежных сил и последующим развитием и стимуляцией коллатерального кровообращения. При этом повышенная гравитация сочеталась с дозированной мышечной работой ног на ножном тренажере, что способствовало хорошему венозному оттоку.
К индивидуальному подходу к каждому пациенту с СД призвал практических врачей-эндокринологов профессор Владимир Панькив, заслуженный врач Украины, руководитель отдела Украинского НПЦ эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины (Киев). Он отметил, что при разработке программ терапии СД следует, конечно же, ориентироваться на международные протоколы и ряд нормативных документов, прежде всего на Приказ МЗ Украины от 21.12.2012 № 1118 «Уніфікований клінічний протокол первинної і вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Цукровий діабет 2-го типу». Важна также модификация образа жизни пациента, при необходимости назначают метформин. Проф. Панькив призвал практических врачей учитывать инсулинорезистентность каждого пациента по уровню С-пептида как определяющего маркера секреции инсулина и показателя остаточной эндокринной функции бета-клеток, не зависящего от наличия антител к инсулину при инсулинотерапии. Его определение позволяет контролировать терапевтическую эффективность лечения СД 2-го типа4.
Неисчерпаемая тема для дискуссий
Так образно сказал о патологии щитовидной железы (ЩЖ) Юрий Караченцев, д-р мед. наук, профессор, директор ИПЭП им. В. Я. Данилевского. Узловой зоб является весьма распространенным заболеванием. Вероятность развития данной патологии в течение жизни в среднем составляет 5–10%, а заболеваемость — 30–40 человек на 100 тыс. населения. Узловой зоб — собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по морфологии объемные образования ЩЖ, включающее такие заболевания, как узловой коллоидный зоб, аденома, хронический тиреоидит, киста, рак, дермоид, туберкулез, метастазы рака другой локализации. В диагностике узловой патологии ЩЖ докладчик выделил шесть напралений:
- физикальное обследование;
- комплекс клинико-лабораторных исследований;
- ультразвуковое исследование;
- тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия;
- маркеры малигнизации (иммуногистохимические иммуноцитохимические молекулярные);
- интраоперационная морфологическая диагностика.
При этом профессор Караченцев, опираясь на многолетний опыт клиники ИПЭП им. В. Я. Данилевского, подчеркнул, что не существует значимых различий в вероятности обнаружения злокачественного процесса в узлах большого и малого размера, единичных и множественных, а также какой-либо зависимости от их функциональной активности. Согласно существующим сведениям, распространенность пальпируемых узловых образований в Северной Америке составляет от 3 до 7%. По данным УЗИ и аутопсийных исследований, этот показатель превышает 50%.
Следует помнить, что большинство узлов ЩЖ являются бессимптомными, но отсутствие симптомов не исключает наличие злокачественных новообразований.
Наиболее характерные жалобы при узловой патологии ЩЖ:
- выпячивание на передней поверхности шеи;
- дискомфорт и тяжесть при глотании;
- периодическое покашливание;
- ощущение сдавливания шеи.
Риск наличия рака ЩЖ повышается при плотной консистенции узла, его неподвижности, быстром росте, наличии шейной лимфаденопатии, дисфонии, дисфагии, одышке
Дискуссию о лечении патологии ЩЖ поддержал проф. Владимир Панькив, который подробно описал на фармакотерапии тиреотоксикоза (ТТ) — клинического синдрома, обусловленного действием на организм избытка тиреоидных гормонов (ТГ). Современные лабораторные методы позволяют диагностировать два варианта ТТ, которые часто являются стадиями одного процесса. У пациентов старше 60 лет ТТ может вызывать опасную для жизни тахиаритмию. «Каждый человек после 60 лет должен знать не только уровень собственного АД, сахара, липидов, но и уровень ТГ», — заявил проф. Панькив. Хорошие результаты по ремиссии пациентов с ТТ в клинических исследованиях проф. Панькива показал новый антитиреоидный препарат — карбимазол в табл. 5, 10 мг. Курс лечения — до 18 месяцев.
Опыт терапевта-эндокринолога в лечении патологии ЩЖ (диффузный нетоксический зоб (ДНЗ), гипертиреоз) у 55 пациентов с использованием диетической добавки на основе экстракта лапчатки белой (300 мг, 2 раза в сутки) представил Алексей Каминский, канд. мед. наук, ГУ «Национальный научный центр радиационной медицины НАМН Украины» (Киев). В ходе исследования было установлено, что при длительном режиме применения (2 табл. сутки) у большинства больных с тиреоидной патологией (ДНЗ, гипертиреоз) констатировали уменьшение объема ЩЖ, нормализацию ее функционального состояния. Дополнительно было отмечено сокращение сроков достижения целевых уровней ТТГ примерно на 20%, а также продолжительности лечения гипертиреозов.
Гормоны и мужское здоровье
Владимир Бондаренко, д-р мед. наук, руководитель клинического отдела патологии 
половых желез, директор ИПЭП им. В.Я. Данилевского, рассказал об особенностях течения, диагностики и терапии гиперпролактинемического гипогонадизма (ГГ) у мужчин.
ГГ — клинический синдром, обусловленный избытком пролактина — гиперпролактинемией (ГП), включающий гипогонадизм той или иной степени и патологическое отделяемое из молочных желез (необязательный признак). Патологическая ГП может быть следствием аденомы лактотрофов гипофиза, опухолей гипофиза или гипоталамуса, в результате которых возникает недостаточное ингибирование секреции ПРЛ дофамином (ДА).
Понятия ГП и ГГ не являются синонимами. ГП (повышение сывороточного уровня пролактина) подразделяется на физиологическую (при беременности, лактации, у новорожденных), бессимптомную (биохимическую) и патологическую. Г-н Бондаренко отметил, что уровень сывороточного пролактина у мужчин не должен превышать 20 нг/мл, тогда как уровень пролактина выше 200 нг/мл характерен для макропролактиномы. Нарушение полей зрения, как правило, свидетельствует о наличие макропролактиномы. В тоже время при уровне пролактина менее 200 нг/мл наиболее вероятны микропролактинома или идиопатическая ГП, а умеренное повышение пролактина (до 40–85 нг/мл) характерно для карниофарингиомы, гипотиреоза и лекарственной гиперпролактинемии, которую могут вызывать нейролептики, циметидин и др. Патологическая ГП может также возникать при гипотиреозе (при первичном гипотериозе до 40%), применении антагонистов D2-рецепторов ДА.
Проф. Бондаренко поделился положительным опытом назначения пациентам мужчинам с ГП препарата агониста D2-рецепторов — каберголина5 в дозе 0,5–-1 мг 2 раза в неделю на протяжении 6 месяцев, что приводило к снижению уровня пролактина и восстановлению эректильной функции.
Подготовил Руслан Редькин
Сноски:
[1] Xu W. et al. Diabetes, 2010; 59: 2928–2935.
[2] Снижение факторов риска кардиоваскулярной болезни, таких как гипертония или дислипидемия, благоприятные изменения массы тела, инсулинорезистентности и инсулиносекреторной активности (A consensus statement from the ADA and EASD. Nathan D.M. Et al, Diabetes Care, 2008 (December), 31: 1–11).
[3] Zhang J. Obesity, 2011; 19: 16–47–1653.
[4] J. Roth et al., Diabetologia. – 2012. – № 4
[5] Является агонистом дофаминовых рецепторов пролонгированного действия. Обладает высокой аффинностью к D2-дофаминовым рецепторам, низким — к D1-дофаминовым, альфа1– и альфа2-адренергическим, 5-HT1– и 5-HT2-серотониновым рецепторам. – Прим. ред.
