Без права на ошибку
Народная мудрость гласит: «Не ошибается тот, кто ничего не делает». Или «На ошибках учатся». Есть профессии, где погрешности в работе незаметны, и их последствия можно легко устранить. В медицинской практике за небрежность специалистов приходиться расплачиваться пациенту — утраченным здоровьем или даже жизнью. Медики не имеют права на ошибку, но, увы, все же ошибаются.
«Здравоохранение — опасная среда…»
Собственно проблема не нова — на нее до поры до времени «закрывали» глаза, пока халатность медперсонала не стала воистину гигантской.
Первое крупномасштабное изучение факта медицинских ошибок и их последствий было проведено в 1984 году в 51 госпитале штата Нью-Йорк. В проекте исследовали более 30 тыс. случаев госпитализации, связанных с осложнениями. Оказалось, 58% из них наступили в результате медицинских ошибок, основной их причиной стала небрежность персонала: неправильное назначение лекарств — 19%, инфицирование — 14%, методологические погрешности составили 13%.
Результаты повторного исследования, проведенного спустя 8 лет, потрясли как самих организаторов (Институт медицины США), так и весь научный мир. По завершению его был составлен отчет, озаглавленный: «Человеку свойственно ошибаться: повышение безопасности в здравоохранении», согласно которому в результате халатности медиков в американских госпиталях ежегодно умирает от 44 000 до 98 000 человек. Только вследствие ошибок, связанных с неправильным применением лекарств, ежегодно погибает 7000 человек — на 16% больше, чем в результате производственного травматизма. Сегодня смертность вследствие медицинских ошибок стоит на 8 месте, опережая летальность вследствие дорожно-транспортных происшествий, рака молочной железы и СПИДа. Почти третья часть населения страны (сами или их близкие) испытала на себе последствия неосмотрительности медиков.
Во Франции около 10% всех госпитализированных составляют пациенты с побочными эффектами, развившимися по вине медперсонала. В Германии та же причина приводит в стационары 5,8% больных, в Австралии — 16,6%. Из-за медицинских погрешностей в Швейцарии ежегодно умирает от 2 до 3 тыс. человек.
Согласно статистике Канадского института медицинской информации, 1 из 9 пациентов инфицируется в больнице, столько же получает неправильно назначенные лекарства или неверную дозу. У каждой 20 женщины в родах отмечаются серьезные повреждения родовых путей, 1 из 81 ребенка страдает от родовой травмы. У одного из 299 пациентов, подвергшихся переливанию крови, развивается побочная реакция. Хирурги оставляют инструменты в организме у 1 из 6667 оперированных.
«Также как в случае с ядерной энергией, здравоохранение является опасной средой, в которой ошибки могут приводить к увечьям и смерти», — отмечает Дженнифер Зелмер, вице-президент по исследованиям и анализу Института медицины.
Кто виноват?
Допускают ошибки врачи, медсестры и фармацевты: из-за низкого профессионального уровня, неразборчиво написанного предписания (в 1–11% случаев в них содержаться неточности), психологических факторов — усталости, невнимательности.
Эксперты в области изучения данной проблемы утверждают, что на сегодняшний день только 30% всех медицинских назначений имеют научное обоснование.
Врачи
Наибольшее количество «проколов» происходит при назначении лечения, подборе лекарственных препаратов и их дозы. Частота этих ошибок составляет 56%. 34% занимают промахи, связанные с некорректным изменением дозы и выбором длительности терапии.
Максимальное число ошибок допускается при применении комбинированной терапии. Согласно научной литературе, риск лекарственных осложнений возрастает пропорционально увеличению числа одновременно назначаемых препаратов. Например, при использовании 2–4 лекарств он увеличивается до 4%, 15–20 — до 54%. Не секрет, что практически половина пациентов принимает около 8 медикаментов одновременно.
Исходя изо всех сообщений о развитии серьезных побочных эффектов, специалисты установили: 78,7% из них появились по вине врачей и 4,2% закончились смертью пациента. Так, например, одной из пострадавших оказалась пожилая пациентка из России, которую лечили от пневмонии нефротоксическим антибиотиком гентамицином, не учтя, что у нее есть указания в анамнезе на хронический пиелонефрит. Через 10 дней у нее развилась острая почечная недостаточность от которой больная погибла.
Жертвой невежества педиатра стал 2-месячный малыш из Франции, которому для лечения дисбактериоза назначили неверную дозу фурозолидона. Такая терапия закончилось через 5 дней развитием у ребенка токсического гепатита.
Больному с диагнозом «эмболия легких» (Нидерланды) по ошибке ввели двойную дозу низкомолекулярного гепарина, что привело к летальному исходу…
Подобных случаев огромное количество, их все не перечислить.
Второе место среди врачебных промахов занимают неверно установленные диагнозы. Последствия ошибочной диагностики вопиющи. Нашумевшее в прессе дело произошло с 46-летней Линдой Макдугал, которой по ошибке ампутировали обе молочные железы. Врачи убедили пациентку, в том, что у нее рак, и единственный шанс выжить — мастэктомия. Затем оказалось, что Линда здорова, в лаборатории перепутали ее бумаги с документами другой женщины.
Не менее «громкий» инцидент случился в Нидерландах. Беременная обратилась в медицинский центр Лейденского университета с опасением, как бы тяжелое наследственное заболевание по отцовской линии не сказалось на ребенке. Сотрудница центра отговорила ее от проведения генетических тестов и посоветовала рожать. Через время на свет появилась девочка с множественной врожденной патологией….
Медсестры и фармацевты
Наиболее распространенной ошибкой медсестер является неправильное введение препарата. Половина недосмотров случается при внутривенных инъекциях лекарств: персонал вводит не тот медикамент, ошибается в дозе, неправильно проводит введение, готовит раствор в нестерильных условиях. Так, например, недавно в Украине была зарегистрирована смерть подростка, которому токсичный противоопухолевый препарат был введен не внутривеено, а интратекально (в спинномозговую жидкость). Другая медсестра по забывчивости дала пациенту 2 таблетки метотрексата (токсичного противоопухолевого средства) с интервалом в 10 минут. В результате у пациента развилось тяжелое осложнение.
На долю ошибок среднего медицинского персонала и фармацевтических работников приходится около 10% развития побочных эффектов при лечении.
По данным зарубежных исследований, ошибки фармацевтов при отпуске рецептурных лекарственных средств составляют 4–12%. В частности, исследование в Вашингтоне выявило, что аптекари продают несовместимые по действию препараты, не предупреждая пациента о возможном неблагоприятном взаимодействии. Кроме того, они проводят терапевтические замены выписанных средств без знания диагноза и учета индивидуальных особенностей пациента, что потенциально опасно в отношении развития осложнений.
Как правило, 87% погрешностей фармацевтов связаны с путаницей в названии лекарств, упаковки, неправильного прочтения рецепта врача. Анализ ошибок, допускаемых в аптеке, показал, что 8% случаев происходит вследствие неправильно налепленной наклейки, в 5% — лекарства попадают «не в те руки». Об одном смертельном случае сообщалось в швейцарской прессе. В больнице грудному младенцу ввели в вену вместо глюкозы раствор хлористого кальция — в больничной аптеке перепутали этикетки.
Неудачные фармацевтические упаковки и этикетки повышают вероятность медицинских ошибок. Сходные по оформлению упаковки могут быть легко перепутаны, а медикаменты с похожими названиями способны привести специалиста в замешательство. Как это и произошло в одной из столичных аптек, где больному вместо Losec (омепразола) выдали в результате неправильного прочтения сходный по написанию Lasix (фуросемид).
Расплата за содеянное
Первое упоминание о наказании нерадивых лекарей встречается в летописи древнего Вавилона (2 тыс. лет до н.э.). Кодекс царя Хаммурапи гласил: «Если врач произведет у кого-либо серьезную операцию бронзовым ножом и причинит больному смерть… он наказывается отсечением руки». За оплошность, ведущую к утрате здоровья, целителю приходилось платить крупный денежный штраф.
При правлении австрийского императора Иосифа II врача, допустившего ошибку, отправляли учиться заново, что обходилось ему недешево.
Сегодня степень виновности медиков определяет суд.
Что же следует подразумевать под термином «медицинская ошибка»? В специализированной литературе высказываются различные точки зрения по этому поводу. Некоторые авторы под ней подразумевают «недобросовестные, неверные, невежественные действия медицинских работников при оказании помощи пациенту». Другие трактуют медицинскую ошибку как «добросовестные заблуждения, повлекшие ухудшения здоровья или смерть пациента», третьи предлагают ее определять как «неправильное действие или бездействие при выполнении профессиональных обязанностей». В Англии медицинская ошибка, совершенная по неосмотрительности, неосторожности, недосмотру именуется tort of negligence — «халатностью» и трактуется как частный случай правонарушения.
С юридической точки зрения ошибки делятся на противоправные «деяния» медицинских работников и случаи причинения вреда пациенту «без отсутствия вины». Соответственно первое действие трактуется как правонарушение, влекущее ответственность, при втором варианте предусматривается отсутствие вины, а значит и ответственности.
Еще в 1957 году судья Макнейр сформулировал основной юридический постулат в деле о медицинских ошибках, согласно которому: «Врач не виновен в халатности, если он действовал в соответствии с практикой, принятой определенной группой ответственных, грамотных специалистов, даже если имеются оппоненты, придерживающиеся противоположных взглядов». Этот принцип действует и ныне во многих странах Европы. Гражданский суд не ставит перед собой задачу узнать правду или самостоятельно решить вопрос о компетентности медика. Его цель — принять во внимание все обстоятельства дела и решить его в пользу стороны, чьи доводы и доказательства наиболее убедительны. В исках к медицинскому персоналу главную роль играют экспертные заключения их коллег. В случаях, когда ошибка есть проявление халатности со стороны всей организации, не наладившей работу в больнице или проверку и поддержание профессионального уровня, к гражданской ответственности привлекается администрация заведения. Основная цель иска — не наказание медика, а возмещение ущерба, нанесенного пациенту путем денежной компенсации. Разумеется, деньги — чрезвычайно несовершенный способ «сатисфакции» за потерю здоровья или смерть, но лучший способ исправить содеянное пока не найден.
Оплаты исков в подавляющем большинстве берут на себя страховые компании. Медик, который признан виновным, теряет репутацию, часто работу или даже лишается права заниматься медицинской практикой.
Цивилизованным государствам данные ошибки обходятся в кругленькую сумму. В США денежная компенсация жертвам небрежности медиков составляет 37,7 млрд долларов ежегодно. В Англии около 4 млн долларов в год «уходит» на устранение последствий халатности.
Что делать?
Проблема медицинских ошибок актуальна для всех стран на всех континентах, но пока только развитые государства заняли активную позицию по предотвращению медицинских ошибок. Несколько лет назад в США состоялась встреча представителей 35 стран для обсуждения этой проблемы и обмена опытом. Большинство организаций пришли к независимому заключению, что каждой фатальной ошибке предшествовали около 329 незначительных небрежностей. Эксперты считают, что большая часть из них связаны с неверно налаженной работой. Около 50% всех медицинских ошибок и 75% побочных реакций можно предотвратить благодаря созданию единой отработанной системы. Компьютеризация медицинских учреждений устранит погрешности в написании и запоминании предписаний, универсальные схемы лечения и протоколов защитят сотрудников от психологических факторов — стресса, усталости, забывчивости. Успешная работа в команде, сотрудничество врача, медсестры и фармацевта является залогом уменьшения количества ошибок.
Комитет Института медицины США предложил включить в программу обучения медиков тренинг по предотвращению медицинских ошибок и оказанию качественной медицинской помощи.
Великобритания, США, Швеция, Германия, Канада, Норвегия, Новая Зеландия, Нидерланды, Южная Африка принялись осуществлять специальные национальные программы по исследованию качества оказания медицинской помощи и безопасности пациентов. Остается надеяться, что и у нас когда-нибудь проблема безопасности больного станет решаться на государственном уровне.
Татьяна Ломоносова
Отдельный блок
Человеку свойственно ошибаться
Работа медиков связана с наисложнейшим природным объектом — человеческим организмом. «Никакие знания, опыт не в состоянии гарантировать безошибочность действий врача, так как уникальность и многочисленные сочетания тех или иных признаков болезни столь разнообразны, что предусмотреть их трудно даже при самом добросовестном отношении» (В.И. Акопов, «Медицинское право»).
Знаменитый клиницист С.П. Боткин в свое время признавался коллегам: «Я считаю себя неплохим диагностом, но все же был бы удовлетворен, если хотя бы 30% моих диагнозов были бы правильными». Виднейший хирург Н.Н. Бурденко говорил: «Я часто и сам во время своей деятельности совершал ошибки и в диагностике, и в технике операции… Не уныние, а еще большую жажду исканий и совершенствования должны вызывать наши неудачи».
Джон Уэйд, председатель Канадского общества безопасности пациентов, считает: «Надо быть реалистами. Мы можем стремиться к нулю, но никогда его не достигнем, так как нельзя полностью исключить ошибки». Медики ошибались и будут ошибаться, и «не признавать этого — значит не признавать объективной реальности, так как не ошибающихся людей быть не может».
Вниманию аптекаря!
Меры предупреждения фармацевтических ошибок:
- прежде чем выдать лекарство по рецепту, тщательно проверяйте врачебное предписание;
- отпуская препарат, попросите проверить пациента соответствие названия, дозы и способа приема;
- предупреждайте клиента о возможном взаимодействии медикаментов;
- правильно организуйте хранение препаратов, регулярно проверяйте соответствие этикетки, наименования и срока годности медикаментов;
- создайте в аптеке обстановку, обеспечивающую максимальную концентрацию внимания, препятствующую появлению усталости;
- сообщайте о выявленных ошибках органам, занимающихся их изучением.