Что нужно знать о лечении ссадин, порезов и других повреждений кожи
Фармацевтический рынок Украины предлагает огромное количество растворов, мазей, гелей, спреев, предназначенных для лечения поражений кожи и слизистых оболочек различной этиологии. Чтобы дать рекомендацию посетителю аптеки, нет необходимости удерживать в памяти сотни торговых названий. Куда важнее уметь ориентироваться в составе того или иного препарата
Долой инфекцию!
Согласно современным представлениям, любое нарушение целостности кожи и/или слизистой оболочки является инфицированным, тогда как попадание и присутствие микробов в ране еще не означает развития в ней инфекционного процесса. Развитие же раневой инфекции может значительно замедлить репаративные процессы и ухудшить состояние больного. Вот почему главным компонентом практически всех препаратов для местного лечения различных поражений кожи является антисептик. К слову, антисептиками (от греч. «против гниения») называют противомикробные средства, которые задерживают развитие микроорганизмов, а дезинфицирующими – вещества, которые убивают микробы. Соответственно различают бактериостатическое, когда происходит остановка развития микроорганизмов, и бактерицидное действие, когда микроорганизмы полностью погибают. Нетрудно увидеть, что между антисептическими и дезинфицирующими веществами, а также бактериостатическим и бактерицидным действием принципиальной разницы нет, так как всякое противомикробное средство в зависимости от условий его применения в одних случаях может вызвать задержку развития микроорганизмов, а в других – их гибель.
Следует помнить, что развитие раневой инфекции определяется тремя основными факторами: наличием возбудителя гнойной инфекции, характером и степенью повреждения тканей и наличием в ране сгустков крови, инородных тел, нежизнеспособных тканей. Существенно, что даже патогенная микрофлора, попадая в рану, не всегда вызывает в ней развитие инфекционного процесса, так как необходимо, чтобы общее количество микробов в ране достигало определенного, критического для этой раны уровня. Известно, что развитие инфекции может происходить, если количество микробов превышает 100 тыс. на 1 г ткани раны. «Критический» уровень бактериальной обсемененности может быть значительно меньшим при наличии в ране мертвых тканей или инородных тел, а также при нарушении факторов сопротивляемости организма, нарушении кровообращения, иннервации.
Современная медицина использует множество антисептиков на основе бигуанидов и амидинов, соединений серебра, ртути, четвертичного аммония, производных акридина, алюминия, хинолона, нитрофурана, препаратов йода и пр. Антисептическим действием обладают экстракты многих лекарственных растений и, конечно же, этиловый спирт. Во многих препаратах именно он выступает в качестве растворителя для действующего вещества. Надежным противомикробным действием обладают спиртовые растворы бриллиантового зеленого и йода, традиционно присутствующие в домашней аптечке наших сограждан. Главным недостатком этих препаратов является значительное раздражающее действие при нанесении непосредственно на рану. Поэтому использовать их можно только для обработки микротравм: царапин, ссадин, неглубоких порезов. При локализации таких поражений на открытых участках кожи: лице, кистях рук – с этими препаратами могут быть связаны некоторые косметические неудобства. Последнего недостатка лишен бесцветный спиртовый раствор декаметоксина. В домашней аптечке он вполне может заменить традиционные йод и «зеленку».
Раствор для промывания ран можно быстро приготовить, растворив в стакане (200 мл) охлажденной кипяченой воды одну столовую ложку 3% раствора перекиси водорода либо одну таблетку Гидроперита. Первичную помощь на догоспитальном этапе в случае тяжелых травм, глубоких ожогов и других повреждений, сопровождающихся выраженным болевым синдромом, целесообразнее проводить с использованием комбинированных растворов, содержащих антисептик и местный анестетик.
Раны могут заживать двумя основными путями – первичным или вторичным натяжением. Первичным натяжением раны заживают, если между краями раны нет большого расстояния, рана не инфицирована либо инфицирована незначительно и грамотно обработана в первые часы после травмы. В этом случае заживление проходит быстро, без образования грубого рубца. Заживление вторичным натяжением протекает через нагноение и развитие грануляционной ткани. Выраженный воспалительный процесс приводит к очищению раны от инородных тел и нежизнеспособных тканей. Такое заживление происходит медленно и сопровождается развитием грубого рубца.
Лечение гнойных ран
В медицине уже давно сложилось четкое представление о лечении инфицированных ран, предполагающее логическую последовательность мероприятий, тройственный подход: хирургическая обработка раневой поверхности, местное и системное применение лекарственных средств.
От момента инфицирования до заживления раны раневой процесс проходит три фазы:
― гнойно-некротическую, состоящую из стадий альтерации и экссудации (характеризуется наличием омертвевших тканей и гнойного содержимого в ране, отечностью, высокой микробной обсемененностью);
― грануляции (очищение раны от гнойного содержимого, нормализация микроциркуляции и обменных процессов в прилегающих тканях, образование грануляций);
― эпителизации (заживление раны, образование рубца).
Процессы, протекающие в ране в первой и в двух последующих фазах, принципиально отличаются. При выборе препаратов для местного лечения ран необходимо учитывать фазу раневого процесса и скорость заживления раны, характер возбудителя и его чувствительность к лекарственным средствам. Действие назначаемого препарата должно соответствовать фазе раневого процесса.
Препараты для местного лечения, которые применяются в первой фазе раневого процесса, должны быть изготовлены на гидрофильной водорастворимой основе, обладать широким спектром противомикробного действия и содержать местноанестезирующие вещества. Следует, пожалуй, оговориться, что в нашей стране несколько поколений медиков выросло на, казалось бы, незыблемой аксиоме: «Мазь нельзя накладывать на гнойную рану». Это правило верно, но только в отношении мазей на жировой (ланолин-вазелиновой) основе. Мази, изготовленные на гидрофильной гиперосмолярной (полиэтиленоксидной) полимерной основе, сорбируют экссудат и способствуют очищению раневой поверхности. Их можно применять как в стадии альтерации (на догоспитальном этапе оказания помощи), так и в стадии экссудации. При отсутствии выраженного болевого синдрома эти препараты можно заменить на полиэтиленоксидные мази, не содержащие местный анестетик, которые обладают выраженным гиперосмолярным действием («тянут» на себя воду), значительно превосходящим такое действие гипертонического раствора поваренной соли. Повязка с мазью на основе полиэтиленоксида впитывает в себя собирающийся эксудат и при этом не липнет к ране, делая процесс перевязок значительно менее мучительным для пациента.
При появлении первых признаков заживления раны следует перейти на препараты с умеренным гиперосмолярным действием. Применение таких лекарственных средств способствует очищению и подсушиванию раневой поверхности без повреждения грануляционной ткани. В случае трофических язв или пролежней на этой фазе раневого процесса уместны, например, мази, обладающие умеренным гиперосмолярным действием, но дополнительно к антисептику содержащая метилурацил – вещество, усиливающее в ране репаративные процессы.
К сожалению, многие ранее предложенные да и новые лекарственные препараты для местного применения разработчики почему-то относят к «ранозаживляющим», «ускоряющим заживление ран в 2-2,5 раза», «заживляющим рану в течение 5 суток». Вряд ли можно считать такую характеристику препаратов правомерной, так как речь может идти не об истинном процессе заживления, а только о способности этих препаратов помочь возвратить течение раневого процесса в его естественное биологическое русло.
При глубоких поражениях, затрагивающих кожу и подкожно-жировую клетчатку, но без выраженной эксудации довольно эффективен комбинированный препарат, содержащий йод, диметилсульфоксид и глицерол. Благодаря содержанию в препарате диметилсульфоксида, катион йода быстро всасывается из места нанесения и проникает в ткани поврежденной и неповрежденной кожи и слизистых оболочек на значительную глубину, обусловленную дозой препарата и временем его контакта с поверхностью. Оптимальный способ применения такого препарата – компресс.
Для местного лечения язвенно-некротических и воспалительных заболеваний кожи и слизистых оболочек: эксфолиативного хейлита, долго не заживающих трещин, травматических язв губ, острого и хронического язвенного гингивита, афтозного стоматита, неспецифических язв ротовой полости; для лечения карбункулов, фурункулов, гранулированных ран, трофических язв, экземы, травматических ран кожи, ожоговых повреждений и др. – может быть рекомендовна мазь, сочетающая нестероидное противовоспалительное средство (например, мефенамина натриевую соль) и антисептик (например, винилин). Мефенамина натриевая соль оказывает противовоспалительное и болеутоляющее действие, тормозит аллергические реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типов, повышает уровень местного интерферона и других цитокинов.
Для лечения грибковых поражений кожи и слизистых оболочек предложены растворы, кремы и мази, содержащие клотримазол, миконазол, кетоконазол, тербинафин и т.п. При грибковых поражениях кожи, осложненных бактериальной инфекцией, уместны комбинированные препараты, содержащие противогрибковый и антибактериальный компоненты. При микозах с явлениями гиперкератоза уместны препараты, содержащие противогрибковый компонент и салициловую кислоту, обладающую кератолитическим действием.
При воспалительных поражениях кожи с эксудацией, особенно аллергической этиологии, протекающих с зудом или выраженными аллергическими реакциями: атопическом дерматите, себорейном дерматите, красном лишае, экземе, псориазе, аллергическом контактном дерматите, кожной форме системной красной волчанки, полиморфной эритеме и т.п. – уместным становится назначение кремов или мазей, содержащих глюкокортикоиды, но их назначение лучше оставить в компетенции врача.
Игорь Гончаров
“Фармацевт Практик” #06′ 2007
