Что такое кома, или Между жизнью и смертью
Любители мыльных опер уже привыкли к тому, что на протяжении сериала пара-тройка героев непременно «впадает в кому». Вместе с персонажами зрители переживают волнительные моменты, когда «звезда» фильма находиться между жизнью и смертью и бурно радуются, если последней удается обрести утраченное сознание.
Однако если в сериалах история болезни заканчивается «happy end», то в реальной жизни из тех, кто пережил состояние комы, в мир живых возвращаются немногие. В большинстве же случаев врачам приходиться выносить неутешительный вердикт: «смерть мозга»
Сон на грани смерти
В переводе с греческого кома — «сон». Но сон этот столь глубок, что человека невозможно разбудить, он не реагирует на боль, звуки и другие внешние раздражители. При данном состоянии наступает угнетение деятельности центральной нервной системы с поражением всех отделов мозга и, как следствие, нарушением функций внутренних органов, работу которых он регулирует.
В зависимости от степени тяжести различают умеренную, выраженную глубокую и терминальную кому.
Умеренная кома (I степень) — пациент находиться без сознания: глаза его закрыты или полуоткрыты, он не реагирует на окружающее, не отвечает на вопросы, безучастен к световым и звуковым раздражителям. Однако реагирует на боль сокращением мышц (отдергивает руку, сгибает ногу) и мимической реакцией (появляется гримаса боли, страдания). Такой больной может глотать, у него сохранены сухожильные рефлексы, дыхательная и сердечная деятельность.
Выраженная кома (II степень) — сухожильные рефлексы угнетены, зрачки больного не реагируют на свет, они узкие (реже расширены) и фиксированы. При этом состоянии отмечается нарушение функции тазовых органов (недержание мочи и кала), сердечной деятельности (тахикардия, понижение артериального давления).
Глубокая кома (III степень) — постепенно угасают все жизненно важные функции: сердцебиение, кровообращение, терморегуляция и дыхание. Это состояние предшествует агонии.
Запредельная или терминальная кома (IV степень) — этот термин впервые ввел русский ученый-клиницист Н.К. Боголепов. В данном случае жизнь больного поддерживается благодаря искусственной вентиляции легких и регуляции кровообращения. Такое состояние трактуют как терминальное и рассматривают как один из критериев смерти мозга.
Читайте также: Летаргический сон — явление, окутанное тайной
Степень забытья обычно оценивают по шкале градации комы, принятой в Глазго. Эта стандартизованная система позволяет определить, насколько глубоко поврежден мозг и получить информацию относительно прогноза состояния больного. Оценка тяжести комы происходит по нескольким основным параметрам: открывание глаз (самостоятельно, на словесную команду, на боль); двигательная реакция на речь (выполнение словесных команд); словесная реакция (пациент отвечает на вопросы, ориентирован в пространстве и времени, дезориентирован, произносит нечленораздельные звуки, речь отсутствует).
Нужно отметить, что при любой степени комы очаговое поражение мозга имеет более тяжелый прогноз, чем кома, вызванная передозировкой препаратов, алкоголем и т.д. Прогноз тем хуже, чем быстрее утрачено сознание и длительнее время пребывания в коматозном состоянии.
Причины комы
Кома — это не заболевание, а состояние, к которому может привести ряд причин. Медики подразделяют их на три группы. К самой распространенной относится первичное повреждение мозга, вызванное черепно-мозговыми травмами (50% случаев комы), инсультом и инфарктом мозга. А также поражение центральной нервной системы опухолью, инфекцией (менингит, абсцесс, энцефалит) и нарушение функции мозга при эпилепсии.
Менее распространена вторая группа, связанная с воздействием на организм внешних факторов: электрошока, гипо- и гипертермии, потери крови, отравление алкоголем, барбитуратами, угарным газом, утопление и удушение.
Еще реже встречаются коматозные состояния, которые являются следствием и осложнением различных заболеваний: легких (эмболия, опухоль), печени (цирроз, острый гепатит), почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, приводящий к почечной недостаточности), сердечно-сосудистой (инфаркт, кардиогенный шок, гипертензия, аневризма) и эндокринной (сахарный диабет, микседема) систем.
Во всех этих случаях страдают отделы головного мозга, отвечающие за поддержание сознания: кора, таламус, ствол и ретикулярная фармация. Их повреждение приводит к нарушению химического баланса центральной нервной системы, к потере сознания и развитию отека мозга. Если последний распространяется на область ствола, нарушаются функции жизненно важных органов, в том числе происходит угнетение дыхания и кровообращения. Финалом данных изменений становиться гибель человека. Поэтому отсутствие сознания является одним из немногих по-настоящему неотложных состояний в медицинской практике. Чем дольше такой пациент остается без лечения, тем хуже прогноз и меньше надежды, что он вернется из мира забытья.
Парадоксы лечения комы
Терапия комы зависит от вызвавшей ее причины. Если данное состояние является следствием кровоизлияния в мозг, требуется хирургическое вмешательство, посредством которого устраняют избыточное давление на мягкие ткани мозга, удаляют кровяные сгустки и восстанавливают поврежденные кровеносные сосуды. К хирургическому лечению прибегают также при опухолях головного мозга. В остальных случаях больные подлежат госпитализации и лечению в отделении реанимации.
Читайте также: Жизнь до рождения, или Перипетии внутриутробного развития
При всех коматозных состояниях первостепенное значение в терапии отводится устранению гипоксии, отека мозга, восстановлению энергетического обмена в его тканях. Для этого необходимо нормализовать кровообращение и химический баланс во всем организме. Это достигается благодаря комплексной терапии, включающей искусственную вентиляцию легких, поддержание сердечно-сосудистой деятельности и внутривенного питания пациента. Только такое лечение комы с использованием современного арсенала средств и методов медицины при тщательном уходе за больным позволит надеяться на успех терапии.
До недавнего времени кома, длящаяся более 24 часов, как правило, сопровождалась необратимыми повреждениями мозга. Сегодня искусственные системы жизнеобеспечения позволяют в течение длительного времени поддерживать все жизненно важные функции.
Но, несмотря на достижения современной медицины, многие врачи отделений интенсивной терапии считают, что терапия комы полна парадоксов. Например, их ставит в тупик тот факт, что при полном устранении причин, ведущих к этому состоянию, сознание к пациентам возвращается намного позже, чем предполагается, или не возвращается вовсе.
Психологи считают, что пробуждение таких больных затягивается ими самими, когда имеется подсознательное желание избежать окружающей действительности. Такой защитный механизм отключения сознания уводит человека из той ситуации, в которой он мало что может сделать. Некоторые пациенты, постепенно выходящие из комы, могут решить, что не желают возвращаться в мир и «вогнать себя обратно в кому», или по неизвестной причине «остановиться на достигнутом».
Непонятно почему, одни больные, выйдя из комы, буквально «тормозят свое выздоровление» без каких-либо причин на это, требуя длительного и непрерывного ухода. А другие «замыкаются на себе», отказываясь от общения с окружающим.
Еще более загадочным является то, что, будучи без сознания, пациенты могут улавливать отдельные ключевые слова или интонацию относительно своего состояния и перспектив пребывания в этом мире. Некоторые люди утверждают, что хорошо помнят происходившие вокруг них, когда они пребывали в коме.
Читайте также: Как избавиться от боли: у истоков анестезиологии
И уж тем более странен тот факт, что те пациенты, находившиеся в коме и имеющие неплохие шансы выжить, вдруг умирали, а те, которые, казалось, обречены — внезапно выходили из этого состояния. Такие случаи не редкость в медицинской практике.
Неожиданное пробуждение
Они были описаны в журнале «Focus» на основе материалов, предоставленных Американской лигой в пользу Жизни. Это документальные свидетельства того, что даже после длительного пребывания в забытье, несмотря на убеждения врачей, что оно необратимо и наступила смерть мозга, некоторые пациенты способны внезапно пробудиться.
Так, например, семья 44-летней Жаклин Коул из Мэриленда, погрузившейся в кому в результате кровоизлияния в мозг, поверила утверждению врачей, что она безнадежна, и обратилась в суд за разрешением на отключение дыхательного аппарата. Суд отказал, аргументируя свое решение отсутствием констатации смерти мозга. Через 6 дней диагноз «гибель мозга» был установлен и суд изменил свое решение. Но отключить аппаратуру к счастью не успели — в этот же день Жаклин пришла в сознание.
Аналогичный случай произошел с Иолантой Блейк из Нью-Джерси. Суд учел мнение врачей, которые считали состояние пациентки безнадежным, и вынес решение позволить «ей умереть достойно», не подключая к аппаратуре. А день спустя Блейк пришла в себя.
Счастливая случайность спасла жизнь и 22-летнему Курту Кларку из Северной Каролины. После автодорожной катастрофы диагноз врачей был однозначным: «смерть мозга». У молодого человека готовились изъять органы для донорской пересадки. Но операцию пришлось остановить, так как во время нее Курт начал шевелиться…
Читайте также: Медикаментозный делирий
Но, самое удивительное пробуждение от комы случилось в Арканзасе. Сорокалетний Терри Воллис на протяжении 19 лет пребывал в состоянии забытья после автокатастрофы, произошедшей в 1984 г. Его матери сказали, что нужно готовиться к похоронам, но Терри не умер, хотя связь с окружающим миром была полностью утрачена — он ничего не видел, не слышал и не говорил. Через несколько месяцев после трагедии его перевезли в учреждение социальной опеки, где Воллис находился почти 20 лет. Летом прошлого года случилось непредвиденное… Когда мать пришла проведать сына, дежурившая медсестра привычно спросила пациента, не ожидая от него ответа: «А кто это к нам пришел?» И вдруг услышала: «Мама!» Мать Терри упала в обморок… С этой минуты, изголодавшийся по общению пациент перестает разговаривать только тогда, когда принимает пищу.
Комментируя произошедшее, авторы американского медицинского журнала «New England Journal of Medicine» утверждают, что «возвращение сознания после нескольких лет глубокого сна происходит чрезвычайно редко. В научной литературе упоминается всего несколько таких случаев». По мнению заведующего отделением интенсивной терапии д-ра Филиппа Азуари, «следует соблюдать осторожность, описывая подобные случаи, чтобы не пробудить неоправданную надежду у людей, чьи близкие оказались в подобном драматическом состоянии. Ведь если глубокий сон длиться более года, шанс выйти из него практически равен нулю».
Для ученых и медиков эти факты являются вызовом и очередным поводом для размышления и глубоко изучения столь коварного сна — комы.
Пациент скорее мертв, чем жив
В тех случаях, когда медицина оказывается бессильной, а это практически в 1/3 коматозных состояний (а при нетравматической коме и того больше) врачам приходиться констатировать гибель мозга и смерть пациента. В большинстве лабораторий мира, установление диагноза «смерть мозга» проводится в соответствии с определенными критериями. Еще недавно основными из них, служили: диагноз «запредельная кома», изоэлектрическая прямая на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) и полное отсутствие мозгового кровотока, зарегистрированное дважды с интервалом 20 минут во всех церебральных артериях. Однако оказалось, что эти критерии не всегда информативны. Появление компьютерной техники для ЭЭГ-исследований, усилившее чувствительность диагностической аппаратуры, позволило обнаружить, что у части пациентов с запредельной комой появляется защитная реакция мозга, которая приближается к анабиозу, состоянию с минимальным энергетическими потребностями живой системы. Попросту говоря, такие больные впадают в «глубокую спячку», но при этом их мозг не погибает, хотя на ЭЭГ может регистрироваться плоская изолиния. Поэтому, чтобы избежать ошибки при установлении рокового диагноза, в настоящее время наряду с ЭЭГ, используют артериографию и радиоизотопное исследование (ядерно-магнитно-резонансную спектроскопию), а также методику вызванных потенциалов мозга (слуховых, зрительных, сенсомоторных). Комитет Гарвардской медицинской школы рекомендует после заключения о факте смерти мозга делать 24-часовой перерыв — для избежания ложных выводов при сомнительных состояниях.
Татьяна Ломоносова
“Фармацевт Практик”
