Что такое плеврит?
Воспаление плевры (плеврит) – распространенный патологический синдром в клинике внутренних болезней. По статистике его диагностируют у 5-10% больных терапевтического профиля, находящихся на стационарном лечении
Плевра – тонкая серозная оболочка, покрывающая легкие (легочная, или висцеральная плевра) и переходящая на внутреннюю поверхность грудной стенки (пристеночная, или париетальная плевра). Между висцеральным и париетальным листками плевры имеется щелевидная полость, в норме заполненная небольшим количеством серозной жидкости – от 0,1 до 0,2 мл/кг массы тела человека с каждой стороны грудной клетки. Функция плевры сводится к тому, чтобы обеспечить легким возможность свободно двигаться в пределах грудной клетки, осуществляя нормальный процесс дыхания. При развитии плеврита такое движение ограничивается.
Плеврит – поражение плевры воспалительного характера с образованием фибринозного налета на ее поверхности или выпота в ее полости (напомним, что выпот, или экссудат, – это жидкость, пропотевающая из мелких кровеносных сосудов при воспалении). Плеврит, как правило, вторичен и является осложнением различных патологических процессов в области легких, грудной стенки, диафрагмы, органов средостения и поддиафрагмального пространства. Причиной развития воспаления плевры часто служит инфекция, которая либо проникает из легких, либо поступает через кровеносную или лимфатическую системы, либо заносится при проникающих ранениях плевральной полости. Возбудителями плеврита могут стать микобактерии туберкулеза, бледная трепонема, пневмококки, стафилококки, легионелла, кишечная палочка, вирусы, грибы и др. Чаще всего инфекционные плевриты развиваются как осложнения острых пневмоний, абсцессов и гангрены легких или как проявление туберкулеза.
Кроме того, плеврит может служить одним из проявлений системных заболеваний соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка и др.), возникать вследствие тромбоэмболии и тромбоза легочных артерий, а также при травмах и операциях на грудной клетке. Одной из возможных причин развития плеврита являются новообразования плевры, блокирование метастазами опухоли лимфатических узлов, лимфатических и венозных сосудов, прорастание опухоли из прилежащих органов.
К факторам, предрасполагающим к развитию плеврита, относят переохлаждение, переутомление, неполноценное питание и малоподвижный образ жизни (гипокинезию).
Читайте также: За что отвечают легкие кроме дыхания?
Почему развивается плеврит?
Развитие инфекционного плеврита часто протекает как аллергический процесс. Поступающие в плевральную полость микроорганизмы и их токсины, а также продукты распада собственных тканей организма, вызывают сенсибилизацию плевры. К антигенам вырабатываются специфические антитела. При взаимодействии антигенов с антителами продуцируются биологически активные вещества, в частности гистамин и серотонин, вызывающие местные расстройства микроциркуляции и повреждение эндотелия сосудов. В результате повышения проницаемости сосудистой стенки образуется экссудат.
Патогенез асептических форм плеврита не всегда ясен, однако установлено, что при плеврите 
любого происхождения имеет место нарушение сбалансированности процессов выделения и всасывания плевральной жидкости. Если экссудация невелика, жидкая часть выпота успевает резорбироваться, и на поверхности плевры остается только слой фибрина. В этом случае говорят о сухой, или фибринозной, форме плеврита. При значительной экссудации в плевральной полости накапливается свободный выпот, и тогда устанавливают диагноз выпотного, или экссудативного плеврита. Экссудативные плевриты, в свою очередь, разделяют по характеру выпота на серозные, серозно-фибринозные, гнойные, геморрагические, хилезные, смешанные. Определив характер выпота, можно уточнить причину развития плеврита и, соответственно, назначить адекватную терапию. Так, причиной возникновения сухого и серозного, серозно-фибринозного плевритов чаще бывают туберкулез, пневмонии, системные болезни соединительной ткани. Геморрагические плевриты, как правило, развиваются при опухолевых процессах, тромбоэмболиях и тромбозах легочных сосудов, геморрагических диатезах, гриппе.
Как проявляется плеврит?
Симптомы плеврита обычно дополняют клиническую картину основного заболевания – пневмонии, инфаркта легкого, опухоли легкого, травмы грудной клетки и др. Они определяются локализацией, распространенностью, характером воспаления плевры, а также изменением функции соседних органов.
Основным симптомом сухого, или фибринозного, плеврита является боль в боку, усиливающаяся при вдохе и кашле. Когда пациент лежит на пораженном боку, болевые ощущения уменьшаются, когда наклоняется в противоположную сторону – усиливаются. При сухом плеврите дыхание из-за боли в грудной клетке становится поверхностным и учащенным. На пораженной стороне грудной клетки ограничена дыхательная подвижность. При выслушивании (аускультации) слышен шум трения плевры. Температура тела обычно субфебрильная, пациента могут жаловаться на озноб, ночной пот, слабость. Прогноз сухого плеврита благоприятный. Средняя длительность заболевания составляет 10-14 суток, однако на протяжении нескольких недель возможны рецидивы заболевания.
При развитии выпотного негнойного плеврита пациенты жалуются на ощущение чувства тяжести и переполнения в грудной клетке, у них нарастает одышка. В начале накопления экссудата в плевральной полости больные отмечают боль в боку и ограничение дыхательной подвижности пораженной стороны грудной клетки. Выпотной плеврит часто сопровождается сухим мучительны кашлем. В некоторых случаях больные принимают вынужденное положение на больном боку. При экссудативном плеврите, особенно инфекционной природы, температура тела обычно повышается до 38-39°С, отмечаются симптомы интоксикации, лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Когда экссудат накапливается в значительном объеме, боль в боку исчезает. Объем плеврального выпота достигает в среднем 1-1,5 л, в некоторых случаях – до 5 л. В этих случаях выпот вызывает смещение средостения в здоровую сторону и значительные нарушения функции внешнего дыхания (уменьшается глубина и увеличивается частота дыхания) и сердечно-сосудистой системы (снижение ударного и минутного объема сердца, смещения сердца и крупных сосудов, компенсаторную тахикардию, снижение артериального давления). Снижение содержания кислорода в крови приводит к развитию у пациента синюшности кожных покровов и набуханию шейных вен.
Читайте также: Это хриплое слово «бронхит»
При инфекционно-аллергических плевритах, в том числе и туберкулезных, экссудат может рассосаться в течение 2-4 недель. При этом возможен ряд осложнений: развитие в плевральной полости спаечного процесса, заращение плевральных полостей, образование утолщений плевры, формирование дыхательной недостаточности и др.
Наиболее тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом характеризуется выпотной гнойный плеврит (эмпиема плевры). Эта форма плеврита чаще всего является осложнением воспалительных процессов в легком, вызываемых гноеродной микрофлорой (при пневмонии, абсцессе, гангрене легкого) или микобактериями туберкулеза, а также открытых или закрытых оперативных вмешательств на органах грудной полости. Острый гнойный плеврит начинается с боли в соответствующей половине грудной клетки, усиливающейся при дыхании, недомогания и лихорадки. Нередко отмечаются выраженные суточные колебания температуры тела, сопровождающиеся ознобом и повышенным потоотделением. Могут развиваться одышка и тахикардия. При отсутствии адекватного лечения проявления интоксикации усиливаются, пациент теряет аппетит, масса тела снижается, кожа приобретает землисто-желтый оттенок.
Гнойный плеврит нередко развивается на фоне кажущегося выздоровления от пневмонии. Кроме того, скопление в плевральной полости гноя и воздуха может произойти при абсцессе или гангрене легкого в результате прорыва сообщающегося с бронхиальным деревом гнойного очага в плевральную полость. При этом внезапно появляются боль в груди, одышка. При рентгенологическом обследовании часто выявляют спадение легкого. При длительном течении гнойного плеврита на поверхности спавшегося легкого образуется плотная рубцовая спайка, препятствующая его расправлению. Между плевральной полостью и бронхиальным деревом или поверхностью тела могут образовываться каналы (бронхоплевральные и бронхокожные свищи), через которые происходит отток гноя. При этом нагноительный процесс в плевральной полости становится хроническим и протекает с периодическими обострениями. При свободном оттоке гноя через свищи состояние больного может быть удовлетворительным; при его нарушении самочувствие резко ухудшается. Частые обострения, связанные с затрудненным оттоком гноя из плевральной полости на фоне значительного увеличения объема полости ведет к постепенному истощению больного, у него происходит уменьшение пораженной половины груди, в спавшемся легком развиваются фиброзные изменения, могут формироваться бронхоэктазы – необратимое патологическое расширение бронхов в результате гнойно-воспалительной деструкции бронхиальной стенки. Концевые фаланги пальцев кисти у таких пациентов утолщаются, и пальцы приобретают вид барабанных палочек. Вследствие хронического гнойного плеврита может развиваться и прогрессировать амилоидоз паренхиматозных органов, в том числе почек, что ведет к стойкой утрате трудоспособности и, в конечном счете, к летальному исходу.
Диагностика и лечение плеврита
Важнейшей задачей в клиническом ведении плевральной патологии является установление главной причины развития воспалительного процесса и назначение адекватной терапии для ее устранения. Помимо физикальных методов обследования (опрос и осмотр больного), большое значение при установлении этиологии плеврита имеют лабораторные исследования крови и мочи, посев мокроты с целью обнаружения микобактерий туберкулеза или других возбудителей, печеночные и почечные пробы, микробиологические и культуральные исследования биоптатов, а также биохимическое, цитологическое и микробиологическое исследование плевральной жидкости. При подозрении на плеврит пациентам в обязательном порядке проводят прямую обзорную рентгенограмму органов грудной клетки для выявления жидкости в плевральной полости и установления ее приблизительного объема, боковую рентгенограмму органов грудной клетки, пункцию плевральной полости для исследования плевральной жидкости, а также электрокардиографию. В ряде случаев требуется функциональное исследование легких, а также ультразвуковое исследование грудной полости для выявления небольших по объему выпотов и уточнения локализации жидкости в плевральной полости. При подозрении на опухолевую природу выпота проводят компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости с целью локализации новообразования.
Читайте также: Небулайзеры в лечении заболеваний дыхательных путей
Лечение плеврита должно быть ранним и комплексным. Особое внимание должно уделяться этиотропной и патогенетической терапии. Лечение сухого плеврита может проводиться амбулаторно, при выпотном плеврите необходима госпитализация. Хронический гнойный плеврит требует оперативного вмешательства, направленного на ликвидацию полости эмпиемы, устранение спаек и т.д.
Лечение плеврита обычно включает:
– антибактериальную терапию при инфекционно-аллергических плевритах или целенаправленную химиотерапию при плевритах другой этиологии; антибиотики и химиопрепараты вводят парентерально, при необходимости – внутриплеврально;
– эвакуацию экссудата из плевральной полости, при необходимости – промывание полости антисептическими растворами;
– десенсибилизирующую (антигистаминные средства, препараты кальция) и противовоспалительную терапию (нестероидные противовоспалительные средства, при плевритах туберкулезной и ревматической этиологии, если исключена эмпиема плевры – гликокортикоиды);
– повышение неспецифической и специфической резистентности организма в отношении инфекции, особенно при гнойном плеврите, путем введения иммуноглобулинов, гипериммунной плазмы, иммуномодуляторов;
– симптоматическую терапию: согревающие компрессы, горчичники, при боли – иммобилизацию больной половины грудной клетки тугим бинтованием, противокашлевые средства, кардиотонические средства при недостаточности кровообращения;
– индивидуальный режим, в остром периоде – постельный;
– диету с достаточным количеством белка, витаминов, ограничением воды и поваренной соли;
– парентеральное введение аскорбиновой кислоты и витаминов группы В;
– введения плазмозамещающих растворов;
– физиотерапия;
– в период реабилитации – лечебная физкультура, массаж, дыхательная гимнастика, санаторно-курортное лечение.
Пациенты, перенесшие плеврит, подлежат диспансерному наблюдению в течение 2-3 лет.
Читайте также: «Крик петуха», или Наказание коклюшем
“Фармацевт Практик”
