Дети, поспешившие родиться
В 1974 г. Всемирная организация здравоохранения предложила считать потенциально жизнеспособными детей, родившихся с массой тела более 500 г при сроке беременности не менее 22 недель. Современные технологии позволяют выхаживать ребенка при сроке гестации 23 недели. Но сегодня даже в ведущих перинатальных центрах мира выживает только около 50% таких новорожденных. Многие из них страдают бронхолегочной дисплазией, ретинопатией недоношенных или имеют тяжелые поражения мозга (внутрижелудочковые кровоизлияния ІІІ–ІV степени и перивентрикулярная лейкомаляция). Наличие у ребенка любой из этих патологий чревато инвалидизацией, а иногда и смертью
Сурфактант в помощь
Респираторный дистресс-синдром (РДС) — острое легочное заболевание, обусловленное незрелостью легких и дефицитом сурфактанта. Особенно часто (по некоторым данным, в 98% случаев) РДС поражает глубоконедоношенных новорожденных и может привести к летальному исходу.
Сурфактант — своеобразная липидопротеиновая «смазка» на поверхности альвеол, которая препятствует спадению альвеол на выдохе, участвует в антибактериальной защите легких и механической эвакуации слизи.
Много лет назад Boncuk-Dayanikli пришел к выводу, что в идеале препарат экзогенного сурфактанта «должен улучшать легочную механику и газообмен, увеличивать функциональную остаточную емкость легких, иметь минимальную токсичность и не обладать аллергенными свойствами, защищать легочную ткань от повреждающих эндогенных и экзогенных факторов и содержать компоненты, обеспечивающие врожденный локальный и адаптивный иммунитет».
Существуют разные экзогенные сурфактанты. Различают синтетические препараты, не содержащие сурфактант-ассоциированных белков (например, ALEC и exosurf neonata). Есть сурфактанты, получаемые либо из легких животных, либо экстрагированием из легочной ткани (curosurf, surfacten TA и BL, survanta), либо экстрагированием из лаважной жидкости (alveofact, infasurf, CLSE). Существуют сурфактанты с синтезированными или рекомбинантными белками (surfaxin, venticute, SP-C (LEU), SP-C (LKS), а также препараты, получаемые из амниотической жидкости человека (amniotic fluid derived, surfacten HL).
Как нетрудно догадаться, идеального экзогенного сурфактанта не удалось создать. Каждая группа препаратов имеет свои достоинства и недостатки. Наиболее эффективным считается человеческий сурфактант, однако стоимость такой терапии чрезвычайно высока, ведь для лечения одного ребенка необходима вся амниотическая жидкость, полученная при проведении десяти операций кесарева сечения, не говоря уже о том, что существует повышенный риск передачи вируса иммунодефицита, цитомегаловируса и вирусов герпеса.
Сурфактанты, полученные из легких телят и свиней, также достаточно эффективны, однако некоторые специалисты указывают на опасность иммунных реакций на инородный белок и инфекции.
Используют два подхода к сурфактантной терапии: экзогенный сурфактант вводят профилактически, как правило, до «первого вдоха», или применяют при уже развившемся респираторном дистресс-синдроме.
Сурфактантная терапия, снижая летальность от респираторного дистресс-синдрома, не устраняет потребности в респираторной поддержке. К сожалению, ни один из ныне существующих щадящих методов вентиляции легких (будь то триггерный, высокочастотный или неинвазивный) в сочетании с экзогенным сурфактантом не позволяет полностью предотвратить самое тяжелое осложнение респираторного дистресс-синдрома — бронхолегочную дисплазию (БЛД).
Не вдаваясь в подробности, отметим, что бронхолегочная дисплазия — хроническое заболевание, существенно ухудшающее неврологический и функциональный исход у глубоконедоношенных детей.
Общепринятой схемы лечения бронхолегочной дисплазии не существует. Как правило, применяют диуретики, гормоны, кислород и бронхолитики, но, судя по зарубежным публикациям, удовлетворяющим критериям доказательной медицины, эффективность используемых препаратов либо низкая, либо сомнительная.
Что касается диуретиков и кортикостероидов, то фуросемид кратковременно улучшает оксигенацию и механику легких, а дексаметазон долгое время применяли для устранения кислородной зависимости (в патогенезе бронхолегочной дисплазии ведущую роль играет воспаление). Однако недавно выяснилось, что положительные эффекты кортикостероидов (уменьшение продолжительности искусственной вентиляции легких и зависимости от кислорода) непродолжительны, а риск непосредственных и долгосрочных осложнений высок.
К непосредственным осложнениям относят повышение частоты гипергликемии (44%), желудочно-кишечных кровотечений и перфораций (8%), гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (23%), артериальной гипертензии (9%), а к долгосрочным — увеличение частоты развития детского церебрального паралича (32%) и психомоторных нарушений (41%).
Русская рулетка
Ретинопатия недоношенных — патология незрелой, не полностью васкуляризированной сетчатки, заключающаяся в аномальном росте капилляров, что чревато отслоением сетчатки и слепотой.
Как известно, формирование сосудистой сети сетчатки начинается на 16-й неделе внутриутробного развития плода и завершается к 40-й неделе гестации. Чем меньше гестационный возраст плода, тем меньше площадь васкуляризированных зон сетчатки. Неудивительно, что вероятность развития ретинопатии у глубоконедоношенного ребенка выше. Так, при сроке рождения до 32 недель заболевание встречается у 12–29% выживших младенцев, а менее 28 недель — у 30–40%.
Малый гестационный возраст — не единственный фактор риска в развитии ретинопатии. Есть и другие: длительность искусственной вентиляции легких, алкалоз, ацидоз, неадекватно высокий уровень парциального давления кислорода в крови, гипокалиемия, внутрижелудочковые кровоизлияния, бронхолегочная дисплазия, врожденные дефекты сердца и низкая масса плода. Достаточно сказать, что у детей весом до 1500 г ретинопатия встречается в 19–47% случаев, до 1000 г — 54–72%, а до 750 г — 90% .
Пик заболеваемости ретинопатией приходится на 36–42-ю неделю постконцептуального возраста (под которым подразумевается сумма срока гестации и возраста в неделях после рождения). А первые признаки ретинопатии обычно появляются на 32–42-й неделе постконцептуального возраста.
У 60–80% детей заболевание самопроизвольно регрессирует (из них 55–60% случаев — без остаточных изменений на глазном дне), у остальных — прогрессирует до пороговой и более поздних стадий.
Если рост сосудов внутрь глаза «захватывает» небольшую область, возможен регресс и на пороговой стадии заболевания. Обычно пороговая стадия является показанием к проведению лазерной или криокоагуляции бессосудистой сетчатки, причем в первые 72 часа от момента обнаружения, в противном случае на положительный эффект лечения можно не рассчитывать.
Большинство офтальмологов отдают предпочтение лазерной коагуляции, поскольку такое лечение менее травматичное, дает меньше экссудативных реакций, позволяет обеспечить более точный контроль, а самое главное — эффективность лазерной терапии составляет 73–90%, тогда как при криокоагуляции — 50–79%.
На более поздних стадиях ретинопатии в целях профилактики отдаленных осложнений (вторичная глаукома, помутнение роговицы, прогрессирующая субатрофия глаза с утратой светоощущения) проводят оперативное вмешательство — ленсвитреоэктомию и локальное или круговое экстрасклеральное пломбирование.
Независимо от того, проводилось лечение или нет, у детей с пороговой и более поздними стадиями ретинопатии на глазном дне формируются рубцовые изменения различной степени выраженности.
Достаточно высокая острота зрения может сохраняться только при первой и второй степенях рубцовых изменений. При более выраженных рубцовых изменениях происходит резкое, нередко безвозвратное снижение остроты зрения.
Даже у детей с незначительными рубцовыми изменениями, как и у детей, перенесших легкую форму ретинопатии, формирование полноценной сетчатки нарушается. Как следствие, у таких детей риск развития близорукости, дистрофии и вторичных отслоений сетчатки довольно высокий. По этой причине дети, перенесшие ретинопатию недоношенных, до 18-летнего возраста должны наблюдаться у офтальмолога не реже двух раз в год.
Следует заметить, что заболевание отнюдь не всегда протекает по «классическому» типу, и возможно развитие так называемой плюс-болезни — быстро прогрессирующей формы ретинопатии, не имеющей четко определяемых стадий, с крайне неблагоприятным прогнозом. Отслоение сетчатки при «плюс»-ретинопатии наблюдается в 40–50% случаев даже после проведения лазерной коагуляции.
Вместо заключения
Изучение отдаленных последствий выхаживания глубоконедоношенных детей обычно ограничивается первыми 18 месяцами их жизни. Британские ученые нарушили традицию — провели исследование, дающее представление о состоянии здоровья шестилетних детей, рожденных недоношенными.
По их данным, ни один новорожденный со сроком гестации 22 недели не дожил до контрольного возраста без неврологических или иных нарушений. Показатели выживаемости без последствий для детей, рожденных при сроке гестации 23, 24 и 25 недель, составили соответственно 1, 3 и 8%. В целом, только у 20% таких детей в шестилетнем возрасте не было психомоторных и интеллектуальных нарушений.
Ламара Львова, канд. биол. наук
“Фармацевт Практик” #02′ 2014
