Діти, які часто хворіють: нові можливості лікування
Повторні ГРЗ у дітей — найчастіша причина звернення за консультацією не лише до педіатра, але й до імунолога. Працювати з дітьми, які часто хворіють, треба дуже обережно, адже, на жаль, підходи до лікування таких дітей досі дискутуються
Леся Беш
— Гострі респіраторні захворювання (ГРЗ) посідають провідне місце у структурі загальної захворюваності дітей, — розповідає Леся Беш, д-р мед. наук, професор кафедри факультетської та шпитальної педіатрії ЛНМУ ім. Данила Галицького, керівник Львівського міського дитячого алергологічного центру. — Особливу тривогу викликають ті маленькі пацієнти, у яких респіраторні інфекції повторюються часто і характеризуються несприятливим затяжним перебігом. За різними оцінками, вони становлять від 20 до 65% дитячої популяції.
Протягом багатьох років на сторінках спеціальних педіатричних видань триває активна дискусія. Деякі автори вважають часті і тривалі ГРЗ наслідком вторинного імунодефіциту, інші схильні стверджувати, що в таких ситуаціях мова повинна йти не про імунодефіцит, а про особливості імунної відповіді на інфекцію, тобто про особливості функціонування імунної системи, які значною мірою пов’язані з процесами її розвитку. Більше того, сьогодні все частіше говорять про те, що терміни «вторинний імунодефіцит», «імунна недостатність», «зниження реактивності організму» не можна вважати правомірними, оскільки для них не існує чітких клінічних і лабораторних діагностичних критеріїв.
Отже, маємо реальне протиріччя, що визначає складність проблеми, яку сьогодні обговорюємо.
Практичним педіатрам у такій ситуації дуже непросто орієнтуватися. Мабуть, не так важливо, яке термінологічне трактування ми застосуємо, головне — визначитися, як допомогти дітям, які часто хворіють, призначати імуностимулювальні засоби чи ні. Саме на ці питання ми й спробуємо відповісти.
Відомо, що практично будь-яку проблемну ситуацію можна контролювати, якщо з’ясувати її причини.
Різноманітність і неоднозначність факторів, що зумовлюють виникнення частих і тривалих респіраторних інфекцій у дітей, породжують труднощі у вивченні етіології ГРЗ.
Серед цілого ряду чинників насамперед слід виділити особливості імунної відповіді, які визначаються віковою еволюцією, несприятливими антенатальними і перинатальними факторами, курінням батьків, схильністю до атопічних реакцій (Th2-опосередкований тип імунної відповіді). Важливе значення має частота контактів з потенційними збудниками. Як відомо, дитина частіше хворіє, починаючи відвідувати організований дитячий колектив (садок чи школу). Саме тому найчастіше хворіють діти раннього віку. Невиправдане призначення окремих препаратів для лікування ГРЗ, зокрема антибіотиків, ще більше загострює проблему.
Висока частота ГРЗ нерідко зумовлюється несприятливими екологічними чинниками (це не лише підприємства–забруднювачі довкілля, йдеться і про екологію житла, і про неадекватний режим дня — години, проведені перед телевізором або комп’ютером, і про нераціональне харчування).
Як алерголог, не можу не наголосити, що у дітей, які часто хворіють на ГРЗ, нерідко має місце алергічна патологія: атопічний дерматит (10% випадків), алергічний риніт (30%), бронхіальна астма (40%). Почасти це пояснюється дефіцитом синтезу гамма-інтерферону та інтерлейкіну-2 у разі Тh2-опосередкованої імунної відповіді. Крім того, у таких хворих спостерігається посилений синтез IgЕ і знижене вироблення IgG, а в ранньому віці формуються осередки хронічної інфекції на фоні закономірної для них гіперплазії лімфоїдної тканини, що у свою чергу сприяє зростанню частоти гострої респіраторної патології.
Науковці та практики намагаються знайти критерії, які б дозволили визначити, скільки разів на рік дитина «має право» захворіти на ГРЗ. Зокрема, згідно з рекомендаціями А.А. Баранова і В.Ю. Альбицького (1986), до групи дітей, які часто хворіють, належать:
діти першого року життя, які хворіють протягом року 4 рази і більше;
діти у віці 1–3 роки, які хворіють протягом року 6 разів і більше;
діти 4–5 років, які хворіють протягом року 5 разів і більше;
діти 5–6 років, які хворіють протягом року 4 рази і більше;
діти старші 6 років, які хворіють протягом року 3 рази і більше.
Зрозуміло, що такий поділ досить умовний.
— Чимало спеціалістів переконані, — підкреслює Леся Беш, — що брати до уваги варто не стільки частоту ГРЗ, скільки характер перебігу захворювань. Особливої уваги потребують діти, у яких спостерігається затяжний перебіг із розвитком ускладнень.
Часті ГРЗ суттєво впливають на якість життя дитини. Доведено, що в таких дітей частіше розвиваються психологічні проблеми та психічні комплекси (відчуття невпевненості в собі, неможливість жити повноцінним для свого віку життям), які іноді призводять до соціальної дезадаптації.
Процес лікування дітей, які часто хворіють, нерідко супроводжується поліпрагмазією (одночасним необґрунтованим призначенням декількох лікарських засобів), що негативно впливає на стан здоров’ я пацієнтів. Зокрема, часте невиправдане призначення антибіотиків сприяє розвитку дизбіозу слизових оболонок дихальних шляхів і знижує функціональну активність механізмів місцевого імунітету. Тож виникає замкнене коло, яке лікар повинен розірвати завдяки оптимальній терапевтичній тактиці та ефективним методам профілактики.
Нижче наведено терапевтичний алгоритм, разроблений Лесею Беш на підставі аналізу літературних даних і власного досвіду.
Лікування дитини, яка часто і довго хворіє, має бути комплексним і включати такі основні моменти:
раціональний режим дня і харчування;
покращення житлово-побутових умов (зменшення часу перегляду телепередач, роботи за комп’ютером, боротьба з курінням та інші способи покращення екології житла);
правильно організоване загартовування, яке зміцнює захисні механізми організму дитини;
зменшення кількості контактів з великими дитячими колективами;
грамотно організовану роботу під час епідемічних спалахів ГРВІ;
санацію хронічних вогнищ інфекції;
дегельмінтизацію;
призначення препаратів, що впливають на імунну відповідь (імуностимулятори).
Лише комплексний підхід до терапії може дати найкращі результати.
Рішення про призначення імуностимуляторів треба приймати дуже виважено, використовуючи індивідуальний підхід. Досвід доводить, що найдоцільніше застосовувати так звані імуностимулятори мікробного походження. Протягом останніх років широко застосовують три покоління цих препаратів: очищені бактеріальні лізати, фракції клітинних оболонок, комбінований препарат, який містить бактеріальні рибосоми і мембранні фракції. Саме бактеріальні рибосоми забезпечують вакцинальний ефект, а мембранні фракції (протеоглікани) — неспецифічний вплив на імунну відповідь.
Однак, як зазначає Леся Беш, медикаментозна імунокорекція — це лише одна складова програми ведення дітей, які часто хворіють, і вона повинна супроводжуватися потужними реабілітаційними заходами, що включають оздоровлення зовнішнього середовища, формування навиків здорового способу життя, оптимізацію харчування, режиму дня і відпочинку, загартовування.
***
— Вагома частка пацієнтів, які звертаються за консультацією до імунолога, — це діти, які часто і довго
Людмила Бобер
хворіють, — поділяє точку зору колеги кандидат медичних наук, лікар-імунолог Західноукраїнського спеціалізованого дитячого медичного центру, голова Львівської обласної імунологічної комісії з питань вакцинопрофілактики, керівник Львівського обласного Центру муковісцидозу Людмила Бобер. — Важливо виділити серед них тих дітей, у яких є дійсно обґрунтовані причини для частих, інколи безперервно рецидивуючих інфекційних хвороб. Тож основне завдання дитячого імунолога — вчасно виявляти пацієнтів із генетично детермінованими імунодефіцитними станами і, головне, не бачити в кожному з них хворого на первинний імунодефіцит.
Дітям раннього віку притаманні певні особливості анатомічної будови верхніх дихальних шляхів, які є вузькими, короткими, схильними до виникнення тривалого набряку та гіпертрофії лімфоїдної тканини. У багатьох випадках проблеми таких дітей вирішити можуть і самі батьки — за умови правильного догляду за слизовими оболонками. Зволоження й очищення носових ходів за допомогою соляних розчинів, раціональне використання судинозвужувальних засобів (за призначенням спеціаліста) та місцевих антисептиків є дієвим і дешевим способом лікування.
Інша річ — часті і тривалі ГРЗ у дітей із резистентною до антибіотиків флорою, яку породжує неконтрольоване використання антибактеріальних засобів без попереднього визначення чутливості до них дитячого організму, застосування низьких доз препаратів без урахування маси тіла дитини, короткотривалі курси лікування і, найчастіше, необґрунтоване призначення антибіотиків при вірусних захворюваннях. За таких умов часті і тривалі ГРЗ видаються невиліковними.
Однак насправді первинний імунодефіцит є дуже рідкісною недугою, і не завжди її наявність зумовлює часті і тривалі ГРЗ. Іноді у дитини, яка до 5–7 років майже не хворіла, після контакту з певним інфекційним збудником, наприклад, менінгококом або гемофільною паличкою, може виникнути інфекційний процес, який і буде дебютом імунодефіциту. Натомість перший контакт малюка з агресивним інфекційним збудником у ранньому дитячому віці здатний зумовити сепсис, але вчасна діагностика і правильне лікування ліквідують симптоми хвороби, які в подальшому вже не з’являться у дитини і, що важливо, не будуть причиною погіршення якості життя.
Лікар-імунолог повинен визначити причину особливої імунної відповіді на інфекційний агент і, з одного боку, уникнути гіпердіагностики, а з іншого — не «пропустити» імунодефіцит. Дійсно імунітет дитини не в змозі адекватно відповісти на звиклу інфекцію, чи інфекційний збудник настільки агресивний або наділений природними властивостями, які роблять його «невидимим» для імунної системи? Маю на увазі внутрішньоклітинні організми вірусного або бактеріального походження, що «ховаються» в клітинах, які мали б їх знищити, але, маючи особливості, збудники в цих клітинах лише розмножуються. За сприятливих умов (переохолодження, стресова ситуація, негативний вплив зовнішніх чинників) збудники виходять за межі клітини, і відбувається рецидив хвороби.
Не скажу, що викладений вище перебіг інфекції діагностується надто часто, проте це одна із причин, що погіршують якість життя як самих дітей, так і сім’ ї в цілому.
Варто зазначити ще одну причину виникнення частих і тривалих захворювань верхніх дихальних шляхів у дітей, яка, утім, не пов’язана з порушенням функції імунної системи. Маю на увазі гастроезофагеальний рефлюкс. Здебільшого ця патологія шлунково-кишкового тракту властива дітям раннього віку і відноситься до функціональних розладів. Її специфічним клінічним проявом є закид шлункового вмісту у стравохід, іноді — в ротоглотку, рідше — мікроаспірація у верхні дихальні шляхи. Залежно від рівня закиду виникають клінічні прояви. Так, при контакті кислого вмісту шлунка із слизовими оболонками розвивається запальний процес на рівні закиду. Отже, в частини дітей запалення спочатку має неінфекційне походження, а рецидиви захворювання трапляються, коли приєднується інфекційний фактор.
Такі пацієнти теж належать до групи дітей, які часто хворіють. Але тут основний патогенетично обґрунтований компонент лікування частих респіраторних інфекцій повинен полягати в ліквідації проблем, пов’язаних із порушенням моторики шлунка. Комплексну терапію і дози препаратів у цьому випадку призначає лікар-гастроентеролог.
До речі, діти з вищезгаданої групи нерідко вирізняються особливостями розвитку зубів, зокрема, гіпоплазією емалі та множинним карієсом, який виникає вже в ранньому віці. Оскільки встановити основну причину частих захворювань у них вдається не так швидко, зазвичай дитина набуває достатньо великого досвіду прийому тривалих курсів антибактеріальних препаратів. Ось звідки й виник черговий міф про антибіотики: часте вживання цих лікарських засобів безпосередньо впливає на розвиток карієсу в дітей. Однак, за даними літератури, токсичними у цьому сенсі є лише антибіотики із групи тетрациклінів, а їх застосування у пацієнтів дитячого віку категорично заборонено.
Доведеним методом попередження і контролю за інфекційними хворобами у профілактичній медицині є вакцинація. Поширеність епідеміологічного процесу і висока частота ускладненого перебігу інфекції вважаються критеріями для розгляду питання про створення вакцини проти певного інфекційного збудника. Саме тому щороку ми маємо можливість проводити імунізацію сезонними варіантами вакцин проти грипу.
Думаю, немає необхідності нагадувати про ймовірну небезпеку виникнення епідемії дифтерії, поліомієліту чи правця. На жаль, через активну антипропаганду вакцинації в Україні сьогодні різко зросла захворюваність на кашлюк. А це інфекція, яка може бути індикатором напруженості колективного імунітету в цілому. Поствакцинальний імунітет проти кашлюка є найменш тривалим — через 4–5 років він суттєво знижується, а через 12 «не працює» взагалі. Але це не означає, що щеплення проти кашлюка неефективне. Слід подумати про необхідність додаткової ревакцинації не тільки дітей у віці 6 років, але й підлітків. У розвинутих країнах із метою зниження ризику виникнення спалахів кашлюка в організованих дитячих колективах проводять імунізацію вакцинами, що містять ацелюлярні компоненти, а також дорослих, які доглядають за дітьми.
Вважаю, що тема цієї дискусії дуже актуальна. Думки будуть несхожі і навіть діаметрально протилежні, але кожна з них матиме право на існування і заслуговуватиме на увагу.
Лариса Дедишина
“Фармацевт Практик” #12′ 2011
