У зоні особливої уваги: дифтерія
Спустошливі епідемії дифтерії, жертвами яких є головним чином діти, описані в багатьох країнах протягом всієї історії людства. Вакцинація сприяла різкому зниженню смертності та захворюваності, однак ця хвороба, як і раніше, є серйозною причиною дитячої смертності, в першу чергу в країнах із недостатнім охопленням профілактичною імунізацією.
В ендемічних країнах дифтерія зустрічається здебільшого у вигляді спорадичних випадків або невеликих спалахів. Хоча переважна більшість випадків інфекції, спричиненої збудником захворювання, має безсимптомний перебіг або супроводжується порівняно м’якими клінічними проявами, високі рівні летальності (>10%) відзначено навіть під час недавніх спалахів [1]
Збудник та його токсин
Дифтерія — це інфекційна хвороба, спричинена бактерією Corynebacterium diphtheriae. C. diphtheriae (дифтерійна паличка, бацила Лефлера) — це паличкоподібна грампозитивна бактерія, що існує у чотирьох біотипах (gravis, mitis, belfanti, inetrmedius). На полюсах клітин є метахроматичні зерна волютину (гранули з неорганічних поліфосфатів — так звані тільця Бабеша — Ернста), які надають клітинам характерної булавоподібної форми.
На додаток до бактеріального екзотоксину такі компоненти клітинних стінок, як О- та К-антигени, відіграють важливу роль у патогенезі захворювання. Температуростійкість О-антигену є загальною для всіх коринебактерій, тоді як мінливий та чутливий до впливу температури К-антиген дозволяє диференціювати різні штами. У той час як К-антиген відіграє провідну роль у прикріпленні до слизової оболонки, токсичний гліколіпід сприяє інвазивності (тобто проникненню). Найбільш важливим фактором вірулентності (ступінь здатності даного інфекційного агента заражати організм) C. diphtheriae є екзотоксин — високостійкий поліпептид, під дією якого відбуваються коагуляційний некроз епітелію, розширення судин, підвищення їхньої проникності, випотівання ексудату фібриногеном і розвиток фібринозного запалення. Дифтерійний екзотоксин спричиняє місцеве і системне руйнування клітин [1].
Симптоми дифтерії
Ознаки дифтерії зазвичай проявляються через 2–5 днів після зараження і варіюють від легких до тяжких. Найчастіше вираженість симптомів дифтерії збільшується поступово, починаючи із болю у горлі і підвищення температури тіла.
Загальна інтоксикація не виражена: головний біль, нездужання, зниження апетиту, блідість шкіри. Зів помірно гіперемійований, виникають помірний виражений біль при ковтанні, набряклість мигдаликів і піднебінних дужок.
Бактеріальний токсин зумовлює формування потовщеного сіруватого або білого нальоту в горлі. У класичних випадках ексудат перетворюється на фібринозну плівку, яка поступово формується у порожнині носа, в глотці, на мигдаликах, та є характерною ознакою дифтерії. Спочатку плівка знімається легко, в подальшому супроводжується кровоточивістю.
Фібринозна плівка може поширитися на носові пазухи і гортань та стати причиною обструкції дихальних шляхів, утруднюючи дихання і ковтання та спричиняючи «гавкаючий» кашель. Можливий набряк шиї, частково внаслідок збільшення лімфатичних вузлів. Обструкція дихальних шляхів зумовлює необхідність надання невідкладної допомоги, часто призводячи до трахеотомії.
Дифтерійний токсин може також проникати у кровотік, що стає причиною появи тих чи інших ускладнень, в тому числі запальних уражень і пошкодження серцевого м’яза, периферичної та вегетативної нервової системи, порушення функції нирок і надниркових залоз, а також зумовлюючи кровотечу на тлі зниженого вмісту тромбоцитів у крові.
Ураження м’язів серця може призводити до порушень серцевого ритму (аритмій), а запальні ураження нервів можуть спричинити параліч [2].
Шляхи передачі
Дифтерія легко передається між людьми при безпосередньому контакті або повітряно-крапельним шляхом, наприклад при кашлі або чханні. Вона також може передаватися побутово-контактним шляхом — через одяг та інші предмети, на які потрапили бактерії [2].
У більшості випадків передача C. diphtheriae особам, що є сприйнятливими, призводить до транзиторного носійства у глотці частіше, ніж до захворювання. При потраплянні збудника на пошкоджені ділянки шкіри може виникнути дифтерія шкіри, а інколи зазнавати ураження може також слизова оболонка поза дихальних шляхів. Уражені шкіра і слизова оболонка є важливими джерелами інфекції та іноді можуть зумовлювати розвиток системної патології [1].
Як діагноcтують дифтерію?
Клінічний діагноз дифтерії нерідко встановлюють за наявності сіруватих плівок, що вкривають слизову оболонку горла. Незважаючи на те що у підозрілих випадках рекомендовано проводити лабораторне дослідження, лікування слід починати негайно [2].
Лікування дифтерії
Лікування дифтерії включає внутрішньовенні або внутрішньом’язові ін’єкції дифтерійного антитоксину (протидифтерійної сироватки). Крім того, хворому призначають антибіотики для знищення бактерій, припинення вироблення токсину та запобігання передачі інфекції іншим людям.
Протидифтерійну сироватку застосовують з метою нейтралізації циркулюючого дифтерійного токсину. Її потрібно ввести хворому якнайшвидше. Дифтерійний антитоксин — це білкова фракція сироватки крові коней, гіперімунізованих дифтерійним анатоксином (токсин C. diphtheriae, інактивований формальдегідом).
Протидифтерійна сироватка є виключно засобом лікування дифтерії, «швидкою допомогою» для людини, яка вже захворіла. Її введення не спричиняє формування імунітету проти збудника захворювання, а отже, не може захистити у майбутньому
Доза і шлях введення протидифтерійної сироватки залежать від тяжкості перебігу захворювання. Перед її введенням необхідно обов’язково провести пробу на чутливість із використанням розведеної кінської сироватки відповідно до інструкції [3].
Антитоксична протидифтерійна сироватка за умови своєчасного введення є високоефективною і визнана золотим стандартом лікування дифтерії. Однак її наявність у глобальному контексті обмежена, оскільки багато виробників припинили її випуск [4].
Вакцинація проти дифтерії: позиція ВООЗ
У країнах із низьким рівнем охоплення щепленнями у рамках розширеної програми імунізації дифтерія, як і раніше, є значною проблемою для здоров’я дітей. Там, де рівень охоплення щепленнями високий, а природний бустерний ефект незначний, що буває у більшості промислово розвинених країн, значна частина дорослого населення поступово стає сприйнятливою до дифтерії внаслідок зниження імунітету.
Позиція ВООЗ щодо вакцинації проти дифтерії залишається незмінною: діти в усьому світі мають проходити імунізацію проти цього небезпечного захворювання.
Первинна імунізація серією з трьох доз у дитячому віці закладає основу для формування імунітету до дифтерії. Крім того, програми імунізації повинні передбачати введення у дитячому та підлітковому віці трьох бустерних доз вакцини, що містить дифтерійний анатоксин (тобто токсин C. diphtheriae з інактивованою токсичністю). Вакцину зазвичай застосовують у поєднанні з іншими вакцинами, наприклад АКДП (кашлюк, дифтерія, правець) або п’ятивалентною вакциною (дифтерія, правець, кашлюк, гепатит В, гемофільна інфекція).
Імунітет після дифтерійної інфекції нестійкий, що не виключає ймовірності повторного зараження невакцінованих осіб
Для дорослих і підлітків дифтерійний анатоксин часто поєднують із правцевим анатоксином у низькій концентрації (адсорбована дифтерійно-правцева вакцина зі зниженим вмістом дифтерійного анатоксину для дітей старшого віку та дорослих).
Недавні спалахи дифтерії у декількох країнах є наслідком недостатнього охоплення вакцинацією і свідчать про важливість підтримки охоплення програм дитячої імунізації на високому рівні. Люди, які не пройшли імунізацію, піддаються ризику, в яких би умовах вони не проживали. Згідно з оцінками ВООЗ, близько 86% дітей у світі отримують у дитячому віці рекомендовані три дози вакцини, що містить дифтерійний анатоксин, відповідно решта 14% або взагалі не охоплені вакцинацією, або не проходять її повністю.
Люди, які не пройшли або не завершили вакцинацію проти дифтерії, повинні незалежно від віку отримати дози, необхідні для доведення процесу імунізації до кінця [1, 2].
Чи потрібні працівникам охорони здоров’я додаткові запобіжні заходи?
В ендемічних районах і під час спалахів дифтерії у працівників системи охорони здоров’я можливе зростання ризику розвитку інфікування порівняно із населенням у цілому. Тому слід приділяти підвищену увагу імунізації медичного персоналу та фармацевтів, які можуть контактувати із C. diphtheriae при виконанні професійних обов’язків.
В Україні згідно із календарем профілактичних щеплень дитина до 16 років включно має отримати 6 доз вакцини проти дифтерії через певні проміжки часу: у віці 2 міс, 4 міс, 6 міс, 18 міс, 6 років та 16 років. Після цього щеплення потрібно робити кожні 10 років [5]
Підготувала Олександра Демецька, канд. біол. наук
Список літератури знаходиться в редакції
“Фармацевт Практик” #11′ 2019
