Фармакоэпидемиология, или как оптимизировать использование лекарственных средств
В 60-Х ГОДАХ ПРОШЛОГО СТОЛЕТИЯ НА СТЫКЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ ВОЗНИКЛА НОВАЯ НАУЧНАЯ ДИСЦИПЛИНА –– ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ОНА ИЗУЧАЕТ ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И ИХ ЭФФЕКТЫ НА УРОВНЕ ПОПУЛЯЦИИ ИЛИ БОЛЬШИХ ГРУПП ЛЮДЕЙ. ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЗВОЛЯЮТ ОБЪЕКТИВНО ОЦЕНИТЬ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРЕПАРАТОВ В ШИРОКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ (НА ПОСТРЕГИСТРАЦИОННОМ ЭТАПЕ) И, ТАКИМ ОБРАЗОМ, СПОСОБСТВУЮТ РЕШЕНИЮ ВАЖНЕЙШЕЙ ЗАДАЧИ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ –– БЕЗОПАСНОМУ И ЭФФЕКТИВНОМУ ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ У ЧЕЛОВЕКА
СОПОСТАВИМ ПОЛЬЗУ И РИСК
Фармация относится к наиболее интенсивно развивающимся отраслям экономики. Количество лекарственных средств, разрешенных к применению в развитых странах Запада, с каждым годом увеличивается и на сегодняшний день исчисляется десятками тысяч наименований. Затраты фармацевтических компаний на осуществление исследовательских проектов и проведение маркетинговых мероприятий также неуклонно возрастают, что ведет к удорожанию препаратов и повышению расходов на лекарственное обеспечение. Для решения проблемы рационального использовании средств, выделяемых государством на эти цели, в развитых странах проводят комплексную и объективную оценку всех аспектов применения лекарств: социальных, экономических, клинических и др.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ, национальным службам здравоохранения следует разработать и внедрить перечни основных (наиболее важных и абсолютно необходимых для охраны здоровья населения) препаратов. При разработке этих перечней необходимо учитывать данные о заболеваемости и смертности в стране или регионе, а также эффективность (в том числе экономическую) и безопасность лекарственных средств, оцениваемые в ходе контролируемых клинических испытаний и эпидемиологических исследований. Чтобы использование средств, выделяемых на лекарственное обеспечение, было рациональным с точки зрения соотношения стоимость/эффективность, проводят фармакоэкономический анализ. Необходимость оценки соотношения польза/риск при использовании лекарственных препаратов в реальной клинической практике (как правило, после их регистрации) обусловливает проведение фармакоэпидемиологических исследований.
Одной из важнейших предпосылок становления фармакоэпидемиологии как науки явилась проблема безопасности лекарственных средств. Бурное развитие фармацевтической промышленности во второй половине ХХ века способствовало появлению и широкому использованию целой серии новых групп препаратов, обладающих высокой фармакологической активностью: противомикробных, психотропных, гормональных и др. Вместе с тем, как известно, наряду с терапевтическим действием применение лекарственных средств может сопровождаться развитием серьезных побочных реакций. По данным национальных комитетов по контролю побочных действий лекарств в разных странах мира, среди причин смерти побочные реакции занимают в среднем 5-е место после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, болезней легких и травм.
Трагические последствия, вызванные применением некоторых препаратов, прежде всего «талидомидовая катастрофа», произошедшая в начале 60-х годов ХХ века, послужили основанием для ужесточения процедуры регистрации лекарственных средств, а также создания во многих странах систем мониторинга побочных реакций.
Классическими примерами таких реакций, выявленных при проведении фармакоэпидемиологических исследований, являются тромбоэмболия на фоне приема пероральных контрацептивов, рак влагалища у девочек-подростков, матери которых в период беременности принимали диэтилстильбэстрол, слизисто-кожный синдром при применении практолола. Данные, полученные в ходе фармакоэпидемиологических исследований, сыграли важную роль при решении вопроса о прекращении использования одних лекарственных средств (зомепирак, беноксапрофен, практолол и др.) и введении строгих ограничений на использование других (изотретиноин, хлорамфеникол, цизаприд).
Такого рода исследования также позволяют оценить эффективность препаратов при их широком применении. Необходимость такой оценки обусловлена тем, что клинические испытания в ходе регистрации препарата (рандомизированные клинические исследования) имеют определенные ограничения: условия их проведения отличаются от реальной клинической практики, а субъекты –– от реальных пациентов. В рандомизированных клинических исследованиях применение лекарственных средств обычно оценивают по определенному показанию без учета влияния сопутствующих заболеваний, приема других препаратов. Кроме того, в исследованиях, как правило, не участвуют дети, беременные, лица пожилого возраста, а ограниченный период наблюдения не позволяет изучить отдаленные экономические и социальные последствия применения данного лекарства.
Фармакоэпидемиологические исследования позволяют уточнить сведения о лекарственном средстве, полученные во время клинических исследований, выявить новые, ранее не известные эффекты (как благоприятные, так и побочные) и установить их взаимосвязь с приемом данного препарата, оценить риск, а также частоту развития выявленных эффектов в популяции.
Подходы, используемые в фармакоэпидемиологических исследованиях, весьма разнообразны. В связи с популяционной направленностью многие из них заимствованы из эпидемиологии, но имеется и ряд особенностей. По дизайну исследования, как правило, являются неэкспериментальными; по характеру получаемой информации –– могут быть описательными и аналитическими; по соотношению времени изучения интересующих явлений к моменту их развития –– проспективными, ретроспективными и одномоментными.
Описательные исследования предполагают использование таких методов, как описание случая (case report), исследование серии случаев (case series), изучение долговременных тенденций (analyses of secular trends). Два первых метода обычно являются источником новых научных гипотез и предпосылкой для проведения истинно фармакоэпидемиологических исследований. Третий метод, называемый также «экологическими» исследованиями, основан на анализе статистических данных об использовании лекарственных средств/частоте регистрации побочных реакций в различны возрастных группах, в конкретных регионах.
Аналитические исследования, в отличие от описательных, предусматривают наличие контрольной группы. Они позволяют выявить и количественно оценить взаимосвязь между применением лекарственных средств и социально-значимыми параметрами (заболеваемость, смертность, развитие побочных реакций и т.п.). На основании полученных данных можно определить соотношение польза/риск применения лекарства для общества и конкретного пациента. В исследованиях «случай-контроль» (case-control studies) оценивают относительный риск применения препарата путем сравнения результатов приема данного лекарственного средства. В когортных исследованиях (cohort studies) частоту тех или иных результатов фармакотерапии фиксируют в специально отобранной группе (когорте) пациентов в течение определенного периода. Когортные исследования являются «золотым стандартом» эпидемиологических исследований и единственным методом, позволяющим определить частоту того или иного явления в популяции. Вместе с тем, этот метод требует формирования выборок большого размера и мало подходит для изучения редких заболеваний. Еще один аналитический метод — проведение опросов (surveys) –– обычно используют для анализа взаимосвязи между социально-экономическими, медицинскими факторами и особенностями применения лекарственных средств, в том числе при изучении фармацевтического рынка. Особое внимание уделяют формированию выборки, которая по основным характеристикам должна отражать исследуемую популяцию.
Важным направлением фармакоэпидемиологических исследований является также анализ «использования лекарственных средств» (drug utilization) –– их производства, распределения, назначения и применения с точки зрения социальных, медицинских и экономических последствий, оценка обоснованности назначения, и использования лекарственных средств на разных уровнях (в отдельных лечебно-профилактических учреждениях, области, государстве), разработка долгосрочной программы использования лекарственных средств, направленной на улучшение фармакотерапии.
В проведении фармакоэпидемиологических исследований заинтересованы и производители, и потребители, и государство. Их результаты должны оказывать влияние на политику применения лекарств в рамках как конкретного лечебного учреждения, так и государства. Фармакоэпидемиологические данные чрезвычайно важны для фармацевтических компаний, заинтересованных в получении дополнительной информации о побочных реакциях, новых показаниях к применению препаратов, а также о потенциальных «потребителях» лекарственных средств. Кроме того, информация о профиле эффективности/безопасности лекарственных средств необходима каждому врачу в повседневной клинической практике для принятия обоснованного решения о назначении препарата конкретному пациенту или об отказе от его применения.
Подготовила Татьяна Ткаченко