Статті

Фармацевтична допомога пацієнтам із симптомами ГРЗ в умовах пандемії коронавірусу SARS-CoV-2 (COVID-19)

Україна стала 72-ю країною в світі, в якій, за даними ВООЗ, біли зареєстровані хворі на коронавірусну інфекцію COVID-19.

Коронавірусна інфекція COVID-19 — це гостре вірусне захворювання, яке характеризується переважно ураженням дихальної системи і травного тракту і є зоонозною інфекцією. Вірус передається повітряно-крапельним та фекально-оральним шляхом (хоча вірогідність другого шляху передачі дуже мала) від хворої людини. До факторів передачі відносять виділення з носоглотки при кашлю  або чханні. Людина може заразитись торкаючись поверхонь з краплями з носоглотки, а потім очей, рота або носа. Основними симптомами захворювання є підвищення температури тіла, головний біль, біль при ковтанні, кашель (спочатку сухий, потім з густим мокротинням), біль у м’язах або діарея.

Перші симптоми можуть проявитися вже через 1 день від інфікування, інкубаційний період становить 14 днів після зараження (найчастіше 5 діб). Як критичні ВООЗ називає такі моменти:

• передача вірусу відбувається від людини до людини. Репродуктивне число (R0) вірусу попередньо оцінено в межах 1,4–2,5^*;
• серед підтверджених випадків до 25% розцінюють як важкі.

^*Репродуктивне число (reproductive number — R0) вірусу — середня кількість випадків передачі інфекції від первинно інфікованої людини, що оцінюють в масштабах популяції. 

За даними М. Majumder і K.D. Mandl, (2020), подібно до атипової пневмонії — важкого гострого респіраторного синдрому (Severe Acute Respiratiory Syndrome — SARS), R0 COVID-19 представлено діапазоном значень від 2 до 3,1 — таку кількість людей може інфікувати один хворий за відсутності протиепідемічних заходів. Згідно із систематичним оглядом медіана R0 пандемічного грипу 1918 р. (іспанка) становила 1,8 (1,47–2,27), пандемії 2009 р. — 1,46, сезонного грипу — 1,28 (M. Biggerstaf et al., 2014).

Станом на 26 березня 2020 р. ВООЗ було зареєстровано 493 223 (приблизно 41 000 нових) випадків захворювання COVID-19, з них 22192 летальних, у той же час близько 119 736 інфікованих осіб вже одужали (постійно оновлювана статистика доступна тут). В Україні на день запровадження карантину було зареєстровано 7 лабораторно підтверджених випадків COVID-19, один з яких смертельний, а вже станом на 26 березня 2020 р. — 156 випадків захворювання COVID-19, з них 5 летальних (дані МОЗ).

З метою координації дій медичних працівників в умовах поширення коронавірусу МОЗ України затверджено наказ МОЗ від 13.03.2020 р. № 663 «Про оптимізацію заходів щодо недопущення занесення і поширення на території України випадків COVID-19», який скасував два попередні.

Повний алгоритм дій, аргументація та допоміжні посилання відображено в оригінальному документі Міжнародної фармацевтичної федерації (FIP): «ІНФЕКЦІЯ CORONAVIRUS 2019-nCoV: Експертний консенсус щодо стратегій методичних принципів та профілактики для штату фармацевтів лікарень та аптек».

У разі звернення до аптечного закладу особи з будь-якими ознаками респіраторного захворювання фармацевт/провізор має рекомендувати їй звернутися до лікаря за консультацією та подальшим проведенням необхідних обстежень.

Оскільки фармацевтичні працівники контактують з особами, які можуть бути інфіковані коронавірусом COVID-19, фармацевтичний працівник рекомендує застосовувати засоби індивідуального захисту відповідно до Стандартів медичної допомоги COVID-19, такі як захисні маски, дезінфекційні засоби для рук та поверхонь тощо.

Першочергова Інструкція-схема щодо рекомендованих дій, які можуть порадити фармацевтичні працівники особам, що звернулися до аптечного закладу, була розроблена Національною асоціацією аптек Португалії і наведена в адаптованому вигляді в наказі МОЗ від 24.02.2020 р. № 518. Попри те, що  наказ скасовано, ця візуалізована схема, на нашу думку, заслуговує на увагу:

Відповідно до чинних стандартів фармацевтичної допомоги за наказом МОЗ № 663 при зверненні осіб зі скаргами з боку респіраторної системи провізор (фармацевт) має з’ясувати наявність/відсутність характерних симптомів (кашель, лихоманка, утруднене дихання) та з’ясувати чи були найближчим часом поїздки в країни епідемічним станом COVID-19 і контактів з інфікованими особами. Алгоритм подальших дій:

1) якщо відповіді негативні (ризик зараження малоймовірний), пацієнтові надають допомогу згідно з протоколами провізора (фармацевта) при відпуску безрецептурних лікарських засобів, затвердженими наказом МОЗ України від 11 жовтня 2013 р. № 875. За необхідності таких осіб направляють до лікаря;

2) за наявності симптомів (кашель, лихоманка, утруднене дихання) та відсутності історії поїздок в інфіковані регіони і контактів з інфікованими людьми особі надають допомогу згідно з протоколами провізора (фармацевта) при відпуску безрецептурних лікарських засобів, затвердженими наказом МОЗ України від 11 жовтня 2013 р. № 875. За необхідності таких осіб направляють до лікаря;

3) за відсутності симптомів (кашель, лихоманка, утруднене дихання) та у разі надання інформації про наявність поїздок в інфіковані регіони і контактів з інфікованими людьми, якщо симптоми тривають понад 14 днів після поїздки або контакту з інфікованим, таку особу направляють до лікаря. У разі необхідності рекомендовати лікарськи засоби згідно з протоколами провізора (фармацевта) при відпуску безрецептурних лікарських засобів, затвердженими наказом МОЗ України від 11 жовтня 2013 р. № 875;

4) за наявності симптомів (кашель, лихоманка, утруднене дихання) та у разі надання інформації про нещодавні поїздки в інфіковані регіони або контакти з інфікованими людьми особу необхідно терміново направити до лікаря та проінформовувати щодо карантинних заходів. За необхідності рекомендувати симптоматичне лікування згідно з протоколами провізора (фармацевта) при відпуску безрецептурних лікарських засобів, затвердженими наказом МОЗ України від 11 жовтня 2013 р. № 875.

Зокрема у протоколі 1.1.27 «Профілактика захворювання на грип та ГРВІ у Переліку безрецептурних лікарських засобів для попередження захворювання на грип та ГРВІ» зазначені:

1. Інтерферони (інтерферон лейкоцитарний людський, інтерферон альфа 2b).
2. Індуктори інтерферону (кагоцел, тилорон, енісаміуму йодид/амізон, уміфеновір).
3. Препарати рослинного походження (ехінацея пурпурова, елеутерокок + ехінацея пурпурова + звіробій).

Фармацевтичному працівникові з метою недопущення занесення і поширення випадків захворювань, спричинених коронавірусом COVID-19, рекомендовано забезпечувати належну фармацевтичну допомогу при відпуску безрецептурних лікарських препаратів та виробів медичного призначення, які можуть бути рекомендовані до застосовування за наявності будь-яких ознак респіраторного захворювання. До переліку таких лікарських засобів можуть бути включені жарознижувальні препарати та анальгетики 1.1.4 «Симптоматичне лікування кашлю», 1.1.24 та 1.1.25 «Симптоматичне лікування підвищеної температури тіла у дітей віком до 15 років та у дітей з 15 років і дорослих».

У переліку безрецептурних лікарських засобів для зниження підвищеної температури тіла у дітей віком до 15 років зазначені:

1. Анальгетики та антипіретики (парацетамол).
2. Нестероїдні протизапальні препарати (ібупрофен, кислота мефенамінова).
3. Комбіновані лікарські засоби.

Перелік безрецептурних лікарських засобів для зниження підвищеної температури тіла у дітей з 15 років та у дорослих містить:

1. Анальгетики та антипіретики (кислота ацетилсаліцилова, метамізол натрію, парацетамол).
2. Нестероїдні протизапальні препарати (ібупрофен, кислота мефенамінова).
3. Комбіновані лікарські засоби).

Враховуючи ситуацію, яка склалась в Україні та світі, працівники аптечних закладів у своїй повсякденній роботі мають чітко знати основні симптоми, методи діагностики і профілактики коронавірусної інфекції та відрізняти подібні за симптоматикою інші захворювання. Це в першу чергу має бути впроваджено під час надання належної фармацевтичної допомоги при зверненні пацієнта з ознаками будь-яких респіраторних захворювань та відпуску безрецептурних лікарських засобів і виробів медичного призначення, які можуть бути рекомендовані до застосування за наявності такої симптоматики. Особливу увагу слід звернути на осіб груп ризику, у яких дане захворювання має більш тяжкий перебіг:

• люди похилого віку (особливо старше 65 років);
• мешканці будинків для людей літнього віку та будинків інвалідів;
• пацієнти з хронічними захворюваннями серцево-судинної, ендокринної систем, імунодефіцитними станами, порушеннями обміну речовин тощо;
• діти віком від 6 міс до 2 років;
• жінки у період вагітності.

Основним завданням аптечного закладу має бути безперебійне постачання населення і лікувальних закладів лікарськими засобами та виробами медичного призначення для профілактики, діагностики та лікування даної групи захворювань.

При зверненні до аптечного закладу в першу чергу треба визначити потреби пацієнта чи його представника, а також очікувань при зверненні по допомогу. Необхідно з’ясувати:

• у кого виникла проблема (пацієнт, члени сім’ї, знайомі — діти чи дорослі);
• як давно почалось нездужання і скільки воно триває;
• чи перебував хворий в країнах, де були виявлені носіії (хворі) коронавірусу COVID-19;
• яких заходів вжито перед зверненням до аптеки;
• які ліки приймав пацієнт з метою профілактики захворювання.

Загрозливі симптоми, які потребують негайного звернення пацієнта до лікаря:

• підвищення температури тіла понад 38°С;
• вологий кашель, задуха;
• хронічні інфекції ЛОР-органів та дихальних шляхів;
• гострі респіраторні захворювання у пацієнтів груп підвищеного ризику;
• захворювання на ГРВІ після штучної імунізації (щеплення або прийом імуностимулювальних препаратів).

До основних груп лікарських засобів, які доцільно рекомендувати пацієнтам з такою симптоматикою, можуть бути віднесені жарознижувальні засоби, анальгетики, відхаркувальні, вітамінно-мінеральні комплекси, препарати для стимуляції неспецифічного імунітету, загальнозміцнювальні та тонізуючі лікарські засоби. Зважаючи на глобальну проблему антибіотикорезистентності, варто зазначити, що при вірусних інфекціях антибіотикотерапія неефективна.

До виробів медичного призначення першої необхідності можна віднести захисні медичні маски, які забезпечують механічний бар’єр для мінімізації поширення інфекції. При наданні рекомендації треба вказати на необхідність дотримуватись правил застосування маски (одягати кольоровою стороною назовні; фіксатор для носа/перенісся та маска повинні зручно і щільно прилягати до обличчя; закріпити петлі за вухами). Якщо людина тривалий час перебуває в зоні можливого інфікування, то змінювати маску необхідно кожні 3–4 год.

Також слід наголосити увагу на необхідності правильно мити руки з милом. Тривалість миття рук згідно з рекомендацією ВООЗ повинна становити не менше 40–60 с. У фармацевтичній допомозі важлива рекомендація щодо вибору дезінфекційного засобу для рук та поверхонь, які повинні бути високоактивними щодо бактерій і вірусів та безпечними для дітей і домашніх тварин. Зазначимо, що в тих аптеках, де є екстемпоральне виготовлення, варто переглянути мануальні прописи і виготовляти антисептики як внутрішньоаптечну заготовку.

Стандартна методика обробки рук антисептиком включає 6 стадій, кожну з яких повторюють не менше 5 разів. Антисептик в кількості не менше 3 мл вливають в заглиблення сухої долоні і енергійно втирають в шкіру рук та зап’ястя протягом 30 с. Протягом усього часу втирання антисептичного засобу шкіру постійно зволожують, тому кількість порцій засобу, який втирають, суворо не регламентовано. Останню порцію антисептика втирають до його повного висихання. Витирання рук не допускається.

Але основною рекомендацією при зверненні пацієнта із симптомами коронавірусної інфекції чи інших респіраторних захворювань має бути направлення на консультацію до сімейного лікаря з подальшим проведенням додаткових обстежень.

Для персоналу аптечного закладу основною умовою успішного функціонування має стати недопущення інфікування працівників та відвідувачів. Для цього треба проводити очищення та дезінфекцію робочих місць і приміщень аптечного закладу. Фармацевтичний працівник має дотримуватись правил самозахисту: надавати консультації відвідувачам аптеки тільки в захисній масці, перебувати на відповідній відстані від них або за захисним склом, мити руки з використанням дезінфекційних засобів, провітрювати приміщення.

Надавати рекомендації населенню щодо загальних заходів, які сприяють зниженню ризику захворювання на грип і ГРВІ:

• поступове загартовування організму та достатня фізична активність;
• раціональний режим харчування з підвищеною кількістю білка та вітамінів, а також продуктів, що містять рослинні фітонциди (цибуля, часник);
• повноцінний відпочинок та сон;
• прогулянки на свіжому повітрі;
• запобігання переохолодженню;
• уникання стресових ситуацій;
• відмова від куріння, вживання алкогольних напоїв і наркотичних речовин.

Роз’яснювати, що під час епідемії необхідно дотримуватись таких санітарно-гігієнічних правил:

• обмежити відвідини місць скупчення людей;
• уникати контактів з людьми з ознаками респіраторної інфекції (нежить, кашель, почервонілість очей);
• уникати обіймів, поцілунків і рукостискань;
• мити руки з милом, особливо після чхання та кашлю; у випадку, коли неможливо часто мити руки, користуватися спиртовими вологими серветками, які після використання слід викинути;
• не торкатись очей, носа або рота немитими руками;
• частіше провітрювати приміщення, робити вологі прибирання не менше двох разів на день;
• у разі виникнення у родичІв та близьких симптомів гострого респіраторного захворювання негайно (за можливості) ізолювати хворого в окремій кімнаті, мінімізувати контакти та спілкуватись із ним лише в марлевій масці, викликати сімейного лікаря;
• дотримуватись основного правила, що є запорукою швидкого одужання і попередження ускладнень: дотримуватись постільного режиму і при перших ознаках нездужання залишатися вдома та ретельно виконувати всі рекомендації лікаря.

Фармацевтичні працівники відповідно до своєї компетенції повинні вживати усіх додаткових заходів з метою недопущення поширення на території України випадків респіраторних захворювань, спричинених коронавірусом COVID-19.

Для цього в аптечному закладі повинні бути організовані особливі умови робочого процесу для забезпечення захисту фармацевтичних працівників при контакті з особами, які можуть бути інфіковані COVID-19, та розроблено план дій в надзвичайній ситуації за наявності у співробітників перших проявів симптомів респіраторних захворювань, зокрема:

1) застосування засобів індивідуального захисту згідно зі Стандартами медичної допомоги при COVID-19;

2) додаткове інформування працівників щодо методів дезінфекції приміщень аптечних закладів згідно з рекомендацією ВООЗ;

3) здійснення моніторингу стану здоров’я співробітників. У разі виявлення ознак респіраторного інфекційного захворювання направляти їх до лікаря;

4) контроль за медичними відходами.

У «Кутку споживача» чи на Дошці інформації також можна навести у скороченому вигляді «Клінічний маршрут пацієнта» відповідно до Стандарту медичної допомоги, затвердженому наказом МОЗ України № 663.

Оксана Блавацька, канд. фарм. наук, доцент,
Олександр Семенов, провізор
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького