профілактика і лікуванняСтатті

Глаукома: причины, симптомы, лечение

Глаукома (греч. glaukōma, от glaukos — голубовато-зеленый) — хроническое заболевание глаз с постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления (ВГД), характеризующееся атрофией зрительного нерва и изменением полей зрения. Нередко приводит к частичной или полной потере зрения

По данным статистики, глаукому диагностируют у 1–2% людей в возрасте старше 40 лет, при этом около 25% случаев заболевания остаются невыявленными. Если заболевание началось в 40–45-летнем возрасте, то без лечения к 60–65 годам человек может полностью ослепнуть. 

Какие причины развития глаукомы?

В норме передняя камера глаза заполнена прозрачной внутриглазной жидкостью, которая способствует точной фокусировке лучей света на сетчатке. Внутриглазную жидкость вырабатывают специальные клетки, она содержит кислород и питательные вещества, которые поступают в ткани глазного яблока.

«Отработанная» внутриглазная жидкость выводится из передней камеры глаза через дренажную трабекулярную сеть, расположенную у основания радужной оболочки, что обеспечивает постоянную циркуляцию внутриглазной жидкости.

При глаукоме происходит частичная блокада отводящей трабекулярной сети, причина которой до конца не выяснена. Дренаж внутриглазной жидкости нарушается, что приводит к повышению давления в задней части глаза. Повышенное ВГД постепенно ведет к необратимому повреждению фрагментов зрительного нерва и сетчатки, образующих участки перманентной потери зрения.

Какие признаки глаукомы?

Симптомами глаукомы могут быть:

• – боль, резь, ощущение тяжести и  покраснение глаз;
• – сужение поля зрения, затуманивание, появление «сетки» перед глазами;
• – при взгляде на яркий свет перед глазами появляются «радужные круги»;
• – ухудшение зрения в вечернее и ночное время суток;
• – ощущение повышенного увлажнения глаз;
• – незначительные боли вокруг глаз. 

Какие бывают разновидности глаукомы?

Различают первичную (открыто- и закрытоугольную), вторичную и врожденную глаукому.

• – Первичная открытоугольная, или хроническая глаукома — наиболее распространенная форма заболевания (более 90% случаев). Развивается медленно с постепенным поражением зрительного нерва, обусловлена прогрессирующими дегенеративными изменениями в дренажной системе глаза. При открытоугольной глаукоме угол между радужной оболочкой и роговицей остается открытым.
• – Закрытоугольная глаукома — редкое заболевание, обусловленное блокадой угла передней камеры глаза корнем радужной оболочки.
• – Вторичная глаукома возникает вследствие заболеваний глаз (травмы глаза, увеита и др.), на фоне которых повышается ВГД. Также повышение ВГД может быть одним из осложнений местного или системного применения стероидных гормонов.
• – Врожденная глаукома обусловлена врожденным недоразвитием путей оттока водянистой влаги, проявляется в раннем детском возрасте.

В чем опасность глаукомы?

Хроническая глаукома, как правило, протекает безболезненно и проявляется главным образом «выпадением» частей зрительного поля, в первую очередь периферических фрагментов, тогда как центральное зрение, которое используется для фокусировки на объектах (например, во время чтения), сохраняется до поздних стадий заболевания. В связи с этим проявления глаукомы длительное время могут оставаться незамеченными.

Люди пожилого возраста с глаукомой склонны объяснять постепенное ухудшение зрения «обычным старением» и откладывают «на потом» визит к офтальмологу. Это повышает вероятность полной потери зрения, тогда как выявление заболевания на ранних стадиях и последующее лечение в большинстве случаев предупреждает наступление слепоты.

Кто входит в группу риска развития глаукомы?

Факторы риска развития глаукомы включают семейный анамнез заболевания у близких родственников (отец, мать, брат или сестра), сахарный диабет, выраженную близорукость, а также системные сосудистые нарушения (повышенное или пониженное артериальное давление, нарушение функции эндотелия сосудов).

Для тех, кто относится к группам риска, регулярные визиты к офтальмологу особенно важны. Их цель — выявление ранних признаков заболевания до того, как наступит ощутимая потеря зрения. В ходе обследования врач измерит ВГД, проведет осмотр глазного дна с помощью специальной лампы, проверит поля зрения.

В большинстве случаев болезнь поражает оба глаза, но повреждение зрительного нерва может быть несимметричным. Постепенная утрата периферического зрения приводит к сужению полей зрения и характерному синдрому «туннельного зрения».

Повреждение зрительного нерва при глаукоме является необратимым, и единственный способ сохранения зрения — своевременное лечение: медикаментозное, лазерное или хирургическое. 

Как связаны глаукома и повышение внутриглазного давления?

Чаще всего глаукома сопровождается повышением ВГД вследствие нарушения оттока внутриглазной жидкости. Реже глаукоматозное поражение развивается при нормальных значениях ВГД.

Ранее роль повышенного ВГД в патогенезе глаукомы считали доминирующей, позже выяснилось, что это лишь один из факторов риска развития глаукомы. Установлен и ряд других факторов (в частности, нарушение кровоснабжения), воздействие которых приводит к глаукоматозному повреждению волокон зрительного нерва и ганглиозных клеток.

Примерно у 1 из 5 пациентов с глаукомой показатели ВГД находятся в пределах нормы (нормотензивная форма глаукомы), и повреждение зрительного нерва наступает при относительно низких его значениях. И наоборот, нередко повышенное ВГД не приводит к повреждению зрительного нерва. В целом, нормотензивную форму глаукомы можно охарактеризовать как прогрессирующее глаукоматозное повреждение зрительного нерва без подтвержденного повышения ВГД.

Лечение нормотензивной глаукомы должно быть направлено на снижение ВГД (по крайней мере, на 20–30% от исходных показателей), выявление и устранение микротромбозов, факторов риска развития атеросклероза и гемодинамических нарушений. Хорошие результаты получены при применении нейропротекторных средств (нейротрофинов, антиоксидантов), а также блокаторов кальциевых каналов, которые улучшают кровоток в диске зрительного нерва.

Какими являются нормальные показатели ВГД?

ВГД считается в норме, если он находится в диапазоне 11-20 мм рт.ст. Индивидуальные показатели могут варьировать. В первую очередь они зависят от возраста и пола пациента. Во вторую очередь, на них оказывает влияние метод измерения. Так при проведении процедуры лежа, значения будут на 1-4 мм рт.ст. выше. Кроме того, определенное влияние оказывает время года, когда делают измерения. Считается, что летом эти показатели ниже на 1 мм рт.ст.

Таблица. Нормы внутриглазного давления*

Возраст	Мужчина	Женщина
20-30 лет	14,93±2,47	14,97±2,51
31-40  лет	15,17±2,97	15,13±2,82
41-50 лет	15,55±2,96	15,71±3,04
51-60 лет	15,89±3,21	16,47±2,89
61-70 лет	16,33±3,80	16,79±3,79
71-80 лет	16,14±4,15	17,15±3,83

 * Лапочкин Д.В. 10 вопросов о норме внутриглазного давления. Цитируется по сайту vseozrenii.ru

Чем глаукома отличается от катаракты?

Как говорилось выше, глаукома — это хроническое заболевание глаз, которое сопровождается необратимыми изменениями в волокнах зрительного нерва, что в конечном итоге приводит к слепоте. После установления диагноза, больным назначают консервативное лечение, позволяющее поддерживать ВГД на уровне, безопасном для функций зрительного нерва. Операция при глаукоме проводится для стабилизации ВГД лишь в том случае, когда медикаментозная терапия оказывается неэффективной. Снижение зрения при этом заболевании необратимо, поэтому важно начинать лечение как можно раньше для сдерживания процесса.

В отличие от глаукомы, при катаракте вероятность восстановления зрения высока. Катарактой называют помутнение хрусталика глаза. Единственный эффективный способ лечения — операция. Консервативные методы лечения лишь оттягивают момент операции.

Что такое острый приступ глаукомы?

Внезапное повышение внутриглазного давления может привести к острому приступу глаукомы. В группе риска находятся больные с закрытоугольной формой глаукомы и лица старше 60 лет. Однако данное состояние может быть диагностировано у пациентов любого возраста, начиная с младенческого. Хотя причины возникновения приступа до конца не выяснены, спровоцировать его могут:

• – Повышенные физические нагрузки;
• – Длительное пребывание в положении с наклоном головы (работа в саду, на огороде);
• – Травма глаза;
• – Артериальная гипертензия;
• – Стресс;
• – Применение некоторых лекарственных средств – антидепрессантов, глазных капель, капель для носа, в состав которых входят сосудосуживающие вещества и пр.

Острый приступ глаукомы проявляется:

• – Сильной головной болью;
• – Болью в глазу;
• – Нечеткостью отображения окружающих предметов;
• – Покраснением глаз;
• – «Радужными кругами» вокруг источников света;
• – Общей слабостью, тошнотой, рвотой.

Эти симптомы схожи с проявлением мигрени или сердечного приступа. Но в отличие от последних, при остром приступе глаукомы наблюдается:

• – Отвердение глазного яблока;
• – Зрачок неподвижный и приобретает зеленоватый оттенок;
• – Помутнение роговицы.

При этом ВГД может достигать 70-100 мм рт.ст.

Появление симптомов острого приступа требует обращения за экстренной медицинской помощью. До приезда специалистов важно уменьшить приток крови к голове и глазам можно. Для этого в домашних условиях рекомендуют сделать ножные ванночки или положить горчичники на икроножные мышцы.

Как лечат глаукому?

Цель лечения первичной открытоугольной глаукомы — снизить ВГД, а значит, и риск повреждения зрительного нерва. Целевые значения ВГД определяются индивидуально и зависят от возраста, состояния пациента и исходных показателей. Для нормализации ВГД применяют глазные капли и лекарственные формы для перорального приема, снижающие выработку внутриглазной жидкости и/или способствующие ее оттоку (дренаж).

При неэффективности медикаментозного лечения показана микрохирургическая операция глаукомы, в ходе которой формируется отводной канал для внутриглазной жидкости в обход трабекулярной сети. Обычно к хирургическому вмешательству прибегают у пациентов младшего возраста, а также при очень высоких значениях ВГД. Риск осложнений невысок, а в некоторых случаях операцию приходится проводить повторно из-за перекрывания сформированного канала рубцовой тканью.

Альтернативой хирургическому вмешательству является лазерная трабекулопластика, которая позволяет улучшить дренаж внутриглазной жидкости путем «прожигания» отводного канала или снизить продукцию внутриглазной жидкости, разрушив часть вырабатывающих ее клеток.

Какие препараты снижают ВГД?

К таковым относятся:

1. Бета-адреноблокаторы (тимолол, бетаксолол и др.) — снижают продукцию внутриглазной жидкости; подразделяются на кардиоселективные и некардиоселективные;
2. Ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид, бринзоламид, дорзоламид) — подавляют выработку внутриглазной жидкости; ацетазоламид назначают внутрь, бринзоламид и дорзоламид обладают способностью проникать в ткани глаза, их применяют местно;
3. Парасимпатомиметики (пилокарпин, карбахол) — вызывают длительный миоз и снижают ВГД при повторном применении; часто их назначают в комбинации с симпатомиметиками;
4. Симпатомиметики (клонидин) — снижают выработку и улучшают отток внутриглазной жидкости; наиболее эффективны при совместном применении с парасимпатомиметиками;
5. Аналоги простагландина (латанопрост, травопрост) — улучшают увеосклеральный отток.

Бета-адреноблокаторы стали препаратами первого выбора для лечения глаукомы вскоре после появления на рынке в середине 70-х годов благодаря их высокой эффективности, хорошей переносимости и удобство применения. Различные представители этого класса практически одинаково эффективно снижают ВГД.

Парасимпатомиметики и ингибиторы карбоангидразы рассматривают как препараты второй линии при неэффективности или непереносимости бета-адреноблокаторов. Системные ингибиторы карбоангидразы эффективно снижают ВГД, но их не рекомендуется использовать в течение длительного времени в связи с развитием системных побочных эффектов. Ингибиторы карбоангидразы для местного применения демонстрируют эффективность снижения ВГД, которая несколько ниже таковой тимолола. Аналоги простагландина по эффективности снижения ВГД подобны или несколько превосходят бета-адреноблокаторы, хорошо переносятся (непереносимость отмечается у 1–2% пациентов), их рассматривают как препараты второй линии.

Какие побочные эффекты приема препаратов, снижающих ВГД?

Все лекарственные средства для снижения ВГД проявляют характерные побочные эффекты, что необходимо учитывать, выбирая схему лечения для конкретного пациента. Так, бета-адреноблокаторы при местном применении создают значительные концентрации в крови. Это может стать причиной таких системных побочных эффектов, как брадикардия, аритмия, застойная сердечная недостаточность, бронхоспазм у пациентов с бронхиальной астмой или хроническим обструктивным заболеванием легких. Местные побочные реакции включают гиперемию конъюнктивы, ощущение жжения и покалывания, поверхностный кератит, пониженное слезоотделение и синдром сухих глаз.

Пилокарпин при длительном применении может вызвать развитие конъюнктивита и обратимого помутнения хрусталика. Помимо ряда местных и системных побочных эффектов описаны случаи отслоения сетчатки, уплотнения или образования кисты радужной оболочки при применении миотических средств.

При использовании ингибиторов карбоангидразы возможно покалывание и жжение, временное затуманивание зрения, зуд, слезотечение, отек век и конъюнктивит.

Во время лечения аналогами простагландина могут наблюдаться потемнение радужной оболочки, а также потемнение и удлинение ресниц, обусловленные повышенным синтезом меланина. Результат менее заметен при одновременной терапии обоих глаз. При лечении одного глаза усиление пигментации заметно даже у людей с карими глазами.

Как предупредить появление глаукомы?

Только ранее выявление и правильное лечение глаукомы позволяет сохранить зрение. Для этого необходим регулярный профилактический осмотр у офтальмолога. 35–40-летним следует проходить обследование не реже 1 раза в 5 лет, а тем, чей возраст старше 50 лет, — каждые 2–3 года.