Гормоны и возраст: диабету все возрасты покорны?
В преддверии Всемирного дня борьбы с сахарным диабетом в Харькове прошла Х конференция «Эндокринная патология в возрастном аспекте», постоянным организатором которой является ГУ «Институт проблем эндокринной патологии (ИПЭП) им. В.Я. Данилевского НАМН Украины». Мероприятие традиционно ориентировано на обсуждение вопросов лечения эндокринных заболеваний у пациентов различных возрастных групп — от новорожденных до пожилых людей
Сахарному диабету (СД) традиционно отводится значительное место в дискуссионных секциях конференции. Так, профессор Нонна Кравчун остановилась на терапии СД у пациентов старшей возрастной группы. Она отметила, что у них часто наблюда-ется сочетание цереброваскулярных расстройств и первично-дегенеративных процессов. Риск развития атеро-склеротического поражения периферических артерий при диа-бете увеличивается в 3–4 раза. Одной из целей лечения при СД является оптимизация церебрального метаболизма глюкозы.
По состоянию на 1 января 2012 г. в Украине было зарегистрировано более 1 264 500 человек с СД, в том числе 8000 детей. Количество пациентов с СД в Украине неуклонно растет (за последние 5 лет оно увеличилось на 26%). При этом выявленные случаи СД составляют лишь 40% от общего количества, то есть реальная распространенность диабета еще более критическая. В то же время свыше 80% случаев СД 2-го типа можно было бы избежать, изменив образ жизни
Заслуженный врач Украины, руководитель отдела Украин-ского научно-практического центра (НПЦ) эндокринной хирургии, транс-плантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, профессор Владимир Панькив (Киев) и канд. мед. наук, доцент Любовь Полозова (Харьков) в своих докладах призвали ориентироваться на индивидуальные особенности каждого пациента при достижении целевых уровней гликемии, процитировав заявление American Diabetes Association (ADA)/European Association for the Study of Diabetes (EASD), сделанное в 2012 г.: «…оказание помощи, основанное на уважении и внимании к индивидуальным предпочтениям пациента, его потребностям и интересам, которыми обязательно руководствуются во всех клинических решениях».
В частности, проф. В. Панькив отметил, что у большинства пациентов лечение начинается с модификации образа жизни, но метформин назначается сразу же или вскоре после поста-новки диагноза (если нет противопоказаний). «Если спустя 3 месяца терапии цель не достигнута, у нас есть 5 вариантов интенсифицирования терапии: 1) препараты сульфонилмочевины, 2) тиазолидиндионы, 3) ингибиторы ДПП-4, 4) агонисты рецепторов ГПП-1 или 5) базальный инсулин», — резюмировал В. Панькив.
Борис Маньковский, д-р мед. наук, профессор, чл.-корр. НАМН Украины (Киев), остановился на лечении симптомных форм диабети-ческой нейро-патии (ДН), распространенность которой при СД достигает до 54%. При этом общее свойство всех форм ДН — боль, чаще всего жгучая по характеру и усилива-ющаяся в ночное время. При лечении пациентов с ДН необходимо ориентироваться на поддержание нормогликемии (диета, инсулин и/или пероральные сахароснижающие препараты), назначать патогенетическое (альфа-липоевая кислота, бенфо-тиамин) и симптоматическое (анальгетики, трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина, блокаторы ионных каналов (противосудорожные (гепабапентин), антиаритмические) лечение, в том числе препараты для местного применения (капсаицин). Согласно новейшим рекомендациям IDF, необходимо поддерживать уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c) ниже 7% (53 ммоль/л), что помогает минимизировать риск развития осложнений. При выраженной болевой форме ДН, резистентной к терапии, прибегают к мощным наркотическим анальгетикам.
Профессор Павел Бездетко (Харьков) представил взгляд офтальмологов на проблему терапии такого грозного ослож-нения СД, как диабетическая ретинопатия. В развитии диабетической ретинопатии важную роль играют возраст начала СД и его длительность. У пациентов с началом СД до 30 лет частота ретинопатии достигает 50% через 10–12 лет от начала СД и 75% и более — через 20 лет. Если сахарный диабет диагностируют в более позднем возрасте, ретинопатия может развиваться гораздо быстрее и наблюдается в 75–80% случаев уже через 7–8 лет. Одним из направлений помощи таким пациентам является использование новой группы ЛС — ингибиторов вазопролиферативного фактора и ангиостатической терапии — офтальмологических форм триамцинолона и дексаметазона в виде специальных капсул, которые хирургическим образом имплантируют в зоны, находя-щиеся в непосредственной близости от очага поражения.
Профессор Елена Свищенко, ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» (Киев), подробно остановилась на терапии артериальной гипертензии (АГ) у больных СД 2-го типа. Пациенты с АГ и СД нуждаются в назначении комбинированной антигипертензивной терапии с самого начала лечения. «Каждый раз, когда воз-можно, выбирайте фиксированную комбинацию (одну таблетку), так как упрощение терапии улучшает приверженность к лечению», — отметила докладчик. В исследовании ADVANCE комбинация периндоприла и индапамида у пациентов с СД 2-го типа обеспечила достоверно большее снижение АД, чем в группе плацебо. Это привело к уменьшению частоты осложнений, связанных с СД.
Профессор Елена Несукай, ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» (Киев), в своей презентации убедительно продемонстрировала собрав-шимся необходимость назначения статинов пациентам с СД. По словам Несукай, симва-статин — это самый безопасный препарат для больных СД.
Проблему коррекции липидного обмена с целью профилактики сердечно-сосудистых (СС) осложнений в своем докладе также поднял профессор Юрий Рудык, зав. отделом клинической фармакологии и фармакотерапии ГУ «Институт терапии им. Л.Т. Малой НАМН Украины». По его словам, следует ориентироваться на недорогие и доступные профилактические меро-приятия, которые легли в основу американской профилактической программы «Миллион сердец» как ABCS-стратегия:
- А — ацетилсалициловая кислота для пациентов высокого риска (Aspirin for high-risk patients);
- В — контроль АД (Blood-pressure control);
- С — снижение уровня холестерина (Cholesterol management);
- S — прекращение курения (Smoking cessation).
Такая стратегия позволила американцам предупредить около 1 млн инфарктов миокарда и инсультов, применяя доказано эффективные и недорогие вмешательства. При одинаковой выраженности каждого из классических факторов риска заболеваемость СС недугами у больных СД в 3–4 раза выше, чем у лиц без СД. При СД статины назначаются в случае наличия СС заболе-вания либо если возраст пациента 40 лет и более.
Владимир Ищук, ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины» (Киев), раскрыл основные факторы, влияющие на инсулинорезистентность в разные периоды жизни человека. Он отметил, что только 10–15% людей стареют физиологически, а у остальных старение отягощено вредными привычками. С возрастом при старении идет накопление абдоминального жира, что приводит к повышению инсулинорезистент-ности. Как в пожилом, так и в среднем возрасте инсулинорези-стентности сопутствует абдоминальное ожирение.
Профессор Геннадий Ле-женко (Запорожье) представил взгляд на влияние ожирения и мета-болического синдрома (пред-диабета) у детей на формирование патологии желчного пузыря. На сего-дняшний день показатели распространенности и заболева-емости ожирением и СД достигают пандемических значений: так,1,7 млрд человек в мире (каждый четвертый) имеют избыточную массу тела или ожирение.
Избыточная масса тела и ожирение относятся к числу пяти основных факторов риска смерти. Кроме того, у детей с ожирением на 26% чаще отмечают различные проявления аллергии, чем у их сверстников с нормальным весом. Ожирение сопровождается повышенным синтезом и экскрецией холестерина, что является важным фактором риска развития холелитиаза. Низкокалорийные диеты, применяемые у пациентов с ожире-нием, в 25% случаев сопровождаются образованием билиарного сладжа* и формированием конкрементов. Однако все-таки на практике прибегают к низко-калорийной диете, но обязательно соблюдают регулярный, ритмичный прием пищи каждые 3–4 часа.
*В переводе с английского слово «сладж» (sladge) — грязь, муть.
Руслан Редькин
«Фармацевт Практик» #12′ 2012
