Необоротна сліпота — ймовірний наслідок задавненої глаукоми
6 березня — Всесвітній день боротьби з глаукомою
Термін «глаукома» об’єднує велику групу різних за етіологією хронічних захворювань очей. Глаукома посідає одне з перших місць серед причин первинної інвалідності в Україні
Діагностика глаукоми та чинники ризику
Існує багато класифікацій глаукоми, але найбільш практичними є: за часом виникнення (вроджена, інфантильна, ювенільна, дорослих); за походженням (первинна, вторинна); за механізмом підвищення внутрішньо очного тиску (ВОТ) (відкритокутова, закритокутова); за рівнем ВОТ (гіпертензивна, нормотензивна); за ступенем ушкодження голівки зорового нерва (початкова, розвинута, задавнена, термінальна); за перебігом (стабільна, нестабільна).
Первинна відкритокутова глаукома — прогресуюче захворювання з періодичним чи стійким підвищенням ВОТ, порушенням поля зору та зі структурними змінами у диску зорового нерва (ДЗН) — глаукомна нейрооптикопатія.
Доведено, що виявлення глаукоми на ранніх стадіях та призначення адекватного лікування сприяють сповільненню патологічних процесів і допомагають зберегти зір на роки.
До чинників ризику розвитку захворювання належать: загальні — вік (старше 40–60 років), обтяжений сімейний анамнез (глаукома у родичів), цукровий діабет, артеріальна гіпотензія, гіпотиреоз, захворювання сполучної тканини, порушення обміну речовин, факоматоз, ретинопатія недоношених, прийом стероїдів тощо; місцеві — коливання рівня ВОТ, псевдоексфоліації, пігментна дисперсія, ектопія кришталика, відношення діаметра ескавації до діаметра ДЗН тощо.
Діагностику глаукоми проводять на вторинному рівні медичної допомоги. Сімейний лікар збирає скарги та анамнез пацієнта, перевіряє гостроту зору (візеометрію) та рівень ВОТ (за наявності навички) і за підозри направляє його до офтальмолога. Діагноз має ґрунтуватися на даних діагностичних наборів з урахуванням параметрів іншого ока.
До оптимального діагностичного набору лікаря-офтальмолога входять: оцінка ВОТ (тонометрія), стану кута передньої камери (гоніоскопія), поля зору (периметрія), голівки зорового нерва та шару нервових волокон (офтальмоскопія та візуалізацій ні інструменти: гейдельберзька ретинальна томографія, оптична когерентна томографія). Середнє значення ВОТ у здорових осіб становить 15–16 мм рт. ст. Верхньою межею норми ВОТ є 21 мм рт. ст.
Золотим стандартом діагностики вважають апланаційну тонометрію за Гольдманом, яку проводять за щілинною лампою (тонометр має подвійну призму, яку після анестезії ока та закапування флуоресцентного розчину прикладають до рогівки, призма освітлюється синім світлом і дає змогу бачити меніски у вигляді двох півкілець).
В основі цього методу лежить вимірювання співвідношення між ВОТ та величиною сили, яку необхідно прикласти для дефорації рогівки. На результати вимірювання ВОТ можуть впливати біохімічні властивості рогівки, її товщина та еластичність.
Нормальними показниками рогівки вважають 540±30 мкм, а на кожні 25 мкм — 1 мм рт. ст. різниці від даних, отриманих при тонометрії. Тобто при показниках ВОТ у межах норми та тонкій рогівці ці дані автоматично стають критичними, іншими словами, розвивається глаукомний процес. Тому недоцільно враховувати лише показники ВОТ, не беручи до уваги інші дані.
Помірне підвищення ВОТ не вважають достатньою підставою для призначення лікування, але в разі довготривалого зростання його рівня понад 20 мм рт. ст. це може бути доцільним.
Гоніоскопія залишається важливим методом діагностики стану кута передньої камери, що дає можливість лікарю вибрати найоптимальнішу тактику лікування. Статична комп’ютерна периметрія дозволяє виміряти світлочутливість сітківки та визначити межі поля зору. Ця інформація важлива не лише для діагностики та визначення стадії захворювання, а й для спостереження під час лікування хворого на глаукому.
Підкреслимо, що дані, отримані окремо за допомогою того чи іншого діагностичного методу, не слід трактувати як остаточний діагноз. Його потрібно встановлювати з урахуванням усіх клінічних даних та сімейного анамнезу. Однак погіршення стану ДЗН є важливою прогностичною ознакою прогресування глаукоми.
Видано багато протоколів, ґайдлайнів і настанов, що регламентують заходи, яких потрібно вживати при глаукомі. Але єдиного шляху, на жаль, немає і не може бути, позаяк кожен випадок індивідуальний.
В осіб старше 40 років рекомендовано кожні два роки контролювати рівень ВОТ. Пацієнтів з обтяженим анамнезом належить обстежувати щороку, а за наявності скарг, характерних для глаукоми, — негайно. На нашу думку, з метою досягнення цільово- го рівня ВОТ доцільно проводити моніторинг пацієнтів з глаукомою кожні 2–3 тиж. При стабільному процесі контроль ВОТ необхідно здійснювати кожні 2–3 міс, поля зору — 3–4 рази на рік, оптико-когерента томографія ДЗН та стану гангліонарних волокон — 1–2 рази на рік. Кожен випадок потребує персоналізованого підходу, оскільки причин і форм глаукоми дуже багато. Маніфестна глаукома залишається переважно недіагностованою чи її діагностують надто пізно.
Лікування глаукоми
Метою лікування глаукоми є збереження зорових функцій пацієнта та підтримання відносної якості життя за прийнятну ціну.
На сьогодні єдиною методикою з доведеною ефективністю щодо збереження зорових функцій вважають зниження рівня ВОТ. Якщо рівень не надто високий, рекомендовано отримати повний діагностичний пакет даних та декілька разів виміряти ВОТ, і лише тоді почати терапію. Лікування глаукоми поєднує медикаментозну, лазерну терапію, хірургічне втручання чи їхні комбінації.
Майже у всіх випадках при вродженій глаукомі показане хірургічне втручання (гоніотомія або трабеклотомія, в окремих випадках — фільтраційна методика).
Медикаментозне лікування первинної відкритокутової глаукоми зазвичай розпочинають з монотерапії (переважає безконсервантна форма), лише деякі пацієнти можуть потребувати одразу комбінованого лікування (краще із застосуванням фіксованих комбінацій).
Також лазерну трабекулопластику можна використовувати як первинну терапію або разом з медикаментозною. При медикаментозному лікуванні глаукоми використовують декілька різних класів лікувальних засобів, що знижують рівень ВОТ (зокрема, зменшують секрецію водянистої вологи або покращують відтік). До перших відносять адреноблокатори, інгібітори карбоангідрази, α2-адреноміметики, до других — простагландини, М-холінолітики. Препаратами першої лінії для гіпотензивної терапії є простагландини та β-блокатори. У разі неефективності лікування рекомендовано комбінувати препарати, що мають різний механізм дії.
Хірургічне лікування глаукоми
Рішення щодо проведення оперативного втручання приймають на підставі чітких показань з урахуванням об’єктивних клінічних даних (ступеня компенсації, стадії глаукоми, стану кута передньої камери тощо). Не слід вважати хірургію останнім засобом в арсеналі офтальмолога.
Відомо безліч методик хірургічного лікування глаукоми, серед яких фільтруючі та циклодеструктивні операції. Перші, своєю чергою, поділяють на проникні та непроникні. Мета операції — досягти цільового рівня ВОТ без супровідної медикаментозної терапії. Найчастіше виконують трабекулотомію, під час якої формують фістулу між субкон’юнктивальним простором та передньою камерою ока. Наявність численних вдосконалень у хірургічній техніці обумовлена появою сучасних операційних мікроскопів, інструментарію та шовного матеріалу. Надсучасні дренажні системи забезпечують прогнозовану успішність проведених операцій.
Кілька випадків із практики
Пацієнтка І., 84 роки. Глаукому діагностовано 20 років тому, але попри це пацієнтка ніколи не використовувала краплі. На сьогодні їй призначено препарати трьох груп. Упродовж останніх 3 років стан поля зору та шару гангліонарних волокон стабільний, досягнуто цільового рівня ВОТ. Пацієнтка вчасно приходить на планові огляди за рекомендованою схемою.
Пацієнт О., 58 років. Вперше звернувся зі скаргами на незначну нечіткість в правому оці під час стрільби. Встановлено діагноз глаукоми I ступеня та призначено препарати першої лінії. Спостереження триває протягом 4 років. Завдяки сумлінному виконанню призначень лікаря зареєстровано незначне погіршення поля зору та мінімальні зміни в шарі нервових волокон. Проте пацієнт виявив бажання зробити операцію, щоб відмовитися від щоденного закапування ліків. Проведено малоінвазивне втручання — трабекулоектомію, досягнуто успіху. Протягом останніх двох років пацієнт не має жодних скарг і не використовує ніяких крапель.
Пацієнт К., 65 років. Діагностовано глаукому ІІ стадії. Протягом 3 років використовує препарати трьох груп. За час спостереження відзначено мінімальне погіршення поля зору. Розвинулась токсико-алергічна реакція слизової оболонки на введення крапель, що потребувало їхньої відміни. Проведене хірургічне лікування глаукоми було успішним. Надскладна високотехнологічна операція на сучасному обладнанні забезпечила пацієнтові нормалізацію рівня ВОТ та найголовніше — потребу в інстиляції антиглаукомних середників. Через рік після операції відзначено стабільність показників і відсутність скарг.
Читайте також: Запальні захворювання повік, або Бережи очі змолоду
Пацієнт С., 73 роки. Звернувся з бажанням позбутися катаракти. На жаль, після проведеного детального огляду в пацієнта було діагностовано глаукому в термінальній стадії. Зі слів хворого, останній візит до спеціаліста відбувся рік тому, йому було призначено гіпотензивні середники, оскільки рівень ВОТ на цьому оці був близько 29 мм рт. ст. Але він не звернувся до лікаря повторно, через різні причини припинив закрапувати очі, внаслідок чого настала сліпота.
Пацієнтка І., 68 років. Прийшла на огляд після роботи на городі зі скаргами на головний біль і симптоми втрати зору. Діагностовано підгострий напад глаукоми. Напад усунуто за допомогою лікарських засобів, ВОТ стабілізовано. Під час огляду виявлено гіперметропію, початкову катаракту та дуже вузький кут передньої камери. Рекомендовано оперативне втручання для видалення збільшеного склеротичного кришталика. Пацієнтка від операції відмовилась, але продовжила використовувати краплі. Під час наступного дачного сезону такі напади повторювалися щомісячно, оскільки вона ігнорувала рекомендації (заборону працювати з нахиленим донизу обличчям, потребу в оперативному втручанні). Після останнього нападу хвора все ж наважилася на оперативне втручання, однак ушкодження зорового нерва досягнуло критичної стадії. Нормалізації ВОТ досягнуто, краплі закапує лише одні та, на жаль, зір вже неможливо відновити.
Тривала співпраця пацієнта з лікарем є запорукою успішного стримування прогресування глаукомного процесу. Що раніше розпочато лікування глаукоми, то більше шансів зберегти зір. У термінальних стадіях вперше виявлена глаукома навіть за розпочатої терапії неминуче закінчується необоротною сліпотою. Ліки не допомагають, якщо їх не застосовують. Довіра до лікаря, активна участь у лікувальному процесі та підтримка оточення допомагають пацієнтові забезпечити правильний прийом препаратів.
Оганес Палоян, лікар-офтальмолог, дитячий офтальмолог, приватна практика,
КНП «Міська дитяча лікарня м. Львова», «Приватна поліклініка Веселка»,
Оксана Палоян, лікар-офтальмолог КНП «Лікарня швидкої медичної допомоги м. Львова»
“Фармацевт Практик” #3′ 2020
