Лекарственная болезнь: аспекты этиологии и патогенеза
Известный болгарский ученый, профессор Георгий Маждраков, посвятивший большую часть своей научной карьеры изучению проблем лекарственной болезни, вывел диалектическую формулу, определяющую лекарство как «символ целей, преследуемых медициной, и возможностей, которыми она располагает для достижения этих целей». Постановка цели всегда опережает реализацию возможности, тем более, преодоление последствий достижения поставленной цели. Важной составляющей побочного действия лекарств является лекарственная болезнь — объективная реальность, которая, так или иначе, всегда будет сопутствовать фармакотерапии. Задача врачей и фармацевтов — попытаться спрогнозировать и по возможности минимизировать риск возникновения, а также и степень проявления нежелательных последствий приема лекарственных препаратов.
Основные пути реализации негативных влияний лекарственных средств на организм человека представлены на рисунке (Викторов А.П., 1999).
рис.1
По времени развития все приведенные выше виды побочного действия можно условно разделить на две группы:
- – реакции, развивающиеся сразу или вскоре после приема лекарственного препарата;
- – реакции так называемого отсроченного действия (канцерогенез, генетические нарушения, тератогенез, реакции гиперчувствительности замедленного типа).
Основой патогенеза лекарственной болезни являются иммунно-аллергические механизмы. Она может развиваться быстро, даже молниеносно, либо по «отсроченному» сценарию. Все зависит от типа (немедленного или замедленного) аллергической реакции, определяющего характер течения данного патологического процесса. Ярким примером реакции немедленного типа являются анафилактический шок, крапивница, отек Квинке. По замедленному типу развиваются лекарственные васкулиты, тромбоцитопения, сывороточная болезнь и т.д.
Отождествляя лекарственную болезнь с особым видом лекарственной аллергии необходимо учитывать, что:
- – термин «лекарственная аллергия» применим только в отношении реакций, в основе которых лежат иммунологические механизмы; в большинстве случаев побочное действие лекарственных препаратов имеет неаллергическую природу;
- – лекарственная аллергия не зависит от дозы лекарства; развитие тяжелых аллергических реакций возможно в ответ на введения даже незначительного количества препарата;
- – клинические проявления лекарственной аллергии не связаны с фармакологическим действием препарата, вызвавшего аллергическую реакцию.
Любопытно, что примерно 15-20% больных, отвечая на вопрос, как они переносят тот или иной препарат, говорят о наличии у них аллергии к лекарственным средствам. Однако при тщательном сборе лекарственного анамнеза и уточненная клиническая симптоматика позволяет установить, что речь идет о явной гипердиагностике. Истинную аллергию выявляют примерно у 5% опрошенных. Остальные 10-15 % респондентов ошибочно считают лекарственной аллергией любые нежелательные последствия приема лекарственных средств. Это обязывает провизора (фармацевта) внимательнее относиться к посетителям аптек, обратившимся с просьбой порекомендовать препарат для лечения лекарственной аллергии. Возможно, пациент принимает за аллергическую реакцию сыпь инфекционного характера, микоз, псориаз или дозозависимый токсический эффект лекарственного средства. В таком случае противоаллергическая терапия не улучшит состояние здоровья.
Говоря об этиологии лекарственной аллергии, выделяют две группы причин: социально обусловленные и не зависящие от сознания пациентов, фармацевтов и врачей. К первой группе относятся:
- – бесконтрольный и необоснованный прием лекарственных средств в процессе нерационального самолечения;
- – полипрагмазия — частота лекарственных осложнений повышается в геометрической прогрессии по отношению к количеству одновременно принимаемых препаратов.
Как результат, появился новый термин «медикаментозный человек», то есть тот, кто не переносит одно или несколько лекарственных средств. Анализируя тенденции, можно предположить, что в недалеком будущем «медикаментозные люди» будут преобладать Homo Sapiens, хотя правомочность следующего за «Homo» определения в данном случае вызывает сомнения.
Ко второй группе причин относятся уже упоминавшиеся ранее нарушения иммунологической реактивности и генетическая предрасположенность — объекты, в отношении коррекции которых клиническая фармакология пока еще не преуспела.
Патогенез лекарственной болезни сложен и многообразен.
Большинство лекарственных средств является гаптенами — простыми химическими соединениями, которые сами по себе не обладают антигенными свойствами, но приобретают их при связывании с белками.
Схематически патогенез лекарственной аллергии можно представить следующим образом:
рис. 2
В повседневной практической деятельности врачи довольно часто сталкиваются с так называемой перекрестной аллергией, заключающейся в том, что при наличии сенсибилизации организма к одному препарату, аллергические реакции возникают и в ответ на применение ряда других. Это объясняется наличием у таких лекарственных средств общих химических групп — перекрестнореагирующих детерминант, которые могут быть местом связывания гаптена с белками, циркулирующими антителами или сенсибилизированными лимфоцитами. Примеры общих антигенных участков некоторых лекарственных препаратов представлены в таблице.
рис. 3
Развития перекрестной поливалентной лекарственной аллергии можно избежать, если при назначении лекарственных средств внимательно изучить аллергологический анамнез пациента и не назначать ему препараты с общими химическими детерминантами.
А вообще, хотелось бы, чтобы врач, беря в руки рецептурный бланк и приготовив личную печать, на мгновение задумался, нужно ли начинать лечение с назначения лекарственных препаратов? Кстати говоря, провизору, рекомендующему посетителю аптеки препараты безрецептурного отпуска, нелишне проделать то же самое.
Сергей Попов д-р мед.наук, профессор, Национальній фармацевтический университет
