ЛЕКАРСТВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ: медикаментозные поражения печени
«Ты у меня уже в печенках сидишь!» — возмущался Леня Голубков, глядя на упаковку парацетамола и держа ее в дрожащей левой руке. В правой, не менее дрожащей, он держал на четверть наполненный граненый стакан. В душе неистово боролись два желания: проглотить пару заветных таблеток и через 20 минут на время забыть о мучительной головной боли или снова броситься в объятия зеленого змия, вернувшись наутро в исходную нулевую точку.
Несмотря на то, что Леня не изучал клинической фармакологии и не знал о гепатотоксичности парацетамола, принятого вместе с алкоголем, всплывшее в памяти ощущение тяжести в правом подреберье, всегда возникающее после приема этого лекарства при похмелье, и еще какое-то шестое чувство помогли ему принять верное решение…
Эпидемиология
Лекарственные поражения печени — достаточно распространенные осложнения фармакотерапии, имеющие как морфофункциональную, так и социальную составляющую. Под морфофункциональным аспектом подразумевают физиологическую роль печени как органа, осуществляющего детоксикацию ксенобиотиков, к которым, как известно, относится большинство лекарственных препаратов. Социальный аспект проблемы включает повышение свободы доступа к широкому спектру лекарственных средств, прежде всего средствам безрецептурного отпуска; безответственное самолечение; агрессивную, навязчивую, одностороннюю рекламу о преимуществах и эффективности препаратов с замалчиванием информации о возможных последствиях применения; сетевой неконтролируемый маркетинг БАДов, многие из которых содержат гепатотоксические компоненты.
В настоящее время известно более 600 лекарственных препаратов, оказывающих токсическое действие и способных вызвать лекарственную болезнь печени (ЛБП). В зарубежной литературе можно встретить аналогичную аббревиатуру DILD — Drug Induced Liver Disease, возведенную в ранг отдельной нозологической единицы, что также свидетельствует о вкладе лекарственных поражений печени в структуре заболеваемости.
Так, примерно у 5 % пациентов, госпитализированных по поводу желтухи, истинной причиной заболевания является применение гепатотоксических препаратов. Среди молниеносных форм печеночной недостаточности на долю лекарственных поражений, по разным данным, приходится от 10 до 40% случаев.
Частота возникновения ЛБП зависит от структуры потребления лекарственных препаратов населением, поэтому статистические данные разных стран могут значительно отличаться. Например, в Англии и Соединенных Штатах Америки, где парацетамол активно принимают как средство от простуды и головной боли, отравления препаратом, всегда протекающие с повреждением печени, фиксируют наиболее часто. Активная экспансия парацетамолсодержащих препаратов в Украину, подкрепленная агрессивной «антианальгиновой» пропагандой, началась сравнительно недавно. Также недавно нас совершенно справедливо обязали регистрировать серьезные и неожиданные побочные эффекты препаратов и сообщать о них в центр Фармакологического надзора МЗ Украины. Следовательно, отечественная статистика по данному вопросу находится в стадии накопления данных.
Общие закономерности токсических повреждений печени
Принято считать, что существуют два пути реализации гепатотоксического эффекта лекарственных препаратов:
- Прямое токсическое дозозависимое повреждение гепатоцитов лекарственным средством, обусловленное передозировкой, нарушением систем биотрансформации (угнетение или индукция ферментативных систем), потенцированием гепатотоксических свойств (алкоголь). Такими свойствами обладают ацетаминофен, метотрексат, тетрациклин и т.д.
- Идиосинкразия или гиперчувствительность, в основе которой лежат иммунные или аутоиммунные механизмы. Идиосинкразические гепатотоксические реакции характеризуются наличием временного промежутка между приемом препарата и началом клинических проявлений. Подобные реакции характерны для валпройевой кислоты, изониазида, карбамазепина, галотана, фенитоина и др. Идиосинкразические реакции не зависят от дозы, являются непредсказуемыми.
Факторы риска лекарственной болезни печени
ЛБП может развиться как при передозировке лекарственного средства, так и при умеренном применении лекарств. Передозировка — важный фактор риска независимо от того, является она случайной или преднамеренной. Препараты, в отношении которых доказана возможность индукции идиосинкразических повреждений, также превышают собой фактор риска развития печеночных осложнений. Другие факторы риска представлены в таблице.
Основные клинические проявления
Клинические проявления ЛБП обусловлены следующими основными патогенетическими механизмами: повреждением печеночных клеток (гепатоцитов) с их последующим некрозом; нарушением выделения желчи без некроза гепатоцитов (холестаз) или повреждением смешанного типа, при котором наблюдаются как некротические, так и холестатические процессы.
В зависимости от преобладания описанных патогенетических механизмов клинические проявления лекарственного поражения могут варьировать. Тем не менее, общие закономерности, как правило, сохраняются.
К сожалению, в большинстве случаев лекарственные поражения печени диагностируют не сразу. Дело в том, что их течение и симптомы схожи с повреждениями печени алкогольного, алиментарного, вирусного и другого генеза.
Но предположить наличие у пациента ЛБП и своевременно направить его к врачу провизор все-таки может. Для этого, зная основные закономерности возникновения и течения лекарственных поражений печени и зная группы препаратов, в отношении которых доказана потенциальная гепатотоксичность, не стоит пренебрегать такой функцией провизора-первостольника (не говоря уже о клиническом провизоре), как сбор лекарственного анамнеза. Для дифференциальной диагностики ЛБП очень важно установить причинно-следственную связь между приемом гепатотоксичного препарата, его дозой и началом проявления заболевания. В дальнейшем врач-гепатолог проведет дифференциальную диагностику с гепатитом вирусного или алкогольного генеза, механической желтухой, оценит реакцию на повторное введение препарата или на его отмену.
Ниже приведены основные группы препаратов, гепатотоксичность которых установлена с позиций доказательной медицины.
Приведенный далеко не полный список препаратов, к сожалению или к счастью, имеет тенденцию к расширению. К сожалению, потому что в бурно развивающейся фармацевтической отрасли появляются новые гепатотоксические препараты. К счастью, потому что накапливаются знания о последствиях применения лекарственных средств.
Всем нам нужно чаще обращаться к проверенной временем народной мудрости, которая гласит: «Душа болит, а начнешь лечить — печень болит».
С.Б. Попов, д-р мед. наук, профессор, НФаУ
