Лекарственные средства и репродуктивное здоровье
ПРОБЛЕМА НЕГАТИВНОГО ВЛИЯНИЯ ЛЕКАРСТВ НА РЕПРОДУКТИВНУЮ ФУНКЦИЮ ВЫЗЫВАЕТ ИНТЕРЕС КАК У МЕДИКОВ, ТАК И У ФАРМАЦЕВТОВ. СПЕЦИАЛИСТЫ УТВЕРЖДАЮТ, ЧТО ВСЕ ПРЕПАРАТЫ СЛЕДУЕТ РАССМАТРИВАТЬ ЧЕРЕЗ ПРИЗМУ ВОЗМОЖНОГО, ДАЖЕ ГИПОТЕТИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НА РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ. ЗА КОНСУЛЬТАЦИЕЙ МЫ ОБРАТИЛИСЬ К АНАТОЛИЮ ЦЫПКУНУ, ДОКТОРУ МЕДИЦИНСКИХ НАУК, ПРОФЕССОРУ, ЗАВЕДУЮЩЕМУ ЛАБОРАТОРНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИМ ОТДЕЛОМ ИНСТИТУТА ПЕДИАТРИИ, АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ АМН УКРАИНЫ.
— Анатолий Григорьевич, насколько актуальна в нашей стране проблема влияния лекарств на репродуктивную функцию, и как часто назначают лекарства беременным?
— Прежде всего нужно отметить, что препараты могут негативно отражаться на репродуктивной функции как у женщин, так и у мужчин.
А что касается будущих мам, то период беременности — самый опасный в плане негативного влияния лекарств на развитие и состояние плода. По данным международных исследований, которые проводились более чем в 1100 медицинских учреждениях 22 стран мира, 86% женщин во время беременности в среднем принимают около 3 лекарственных средств, в основном антимикробные, противоанемические препараты, анальгетики, анксиолитики. На самом деле их значительно больше. Например, в силу особенностей терапии таких заболеваний, как туберкулез, сахарный диабет, психические болезни, состояния после трансплантации органов и тканей, отменить лекарства в период беременности не представляется возможным. Именно поэтому препараты, применяемые у таких пациенток, наиболее хорошо изучены с точки зрения их отрицательного, в том числе тератогенного, действия.
— Расскажите, пожалуйста, что такое тератоген и какие препараты обладают тератогенным эффектом?
— Термин происходит от греческих слов тератос — урод и генезис — образование, развитие. Под ними подразумевают аномалии развития плода, обусловленные влиянием тех или иных факторов. В конце 70-х годов ХХ века было введено понятие функционального тератогенеза, и в настоящее время тератогенами принято называть вещества, применение которых в период беременности приводит к структурным нарушениям, метаболической или физиологической дисфункции, изменению психологических или поведенческих реакций у новорожденного в момент рождения или в постнатальный период. Тератогеном могут быть факторы внешней среды: ионизирующее излучение, вещества различной химической структуры, применяемые в промышленности, сельском хозяйстве, предметы бытовой химии и, конечно же, лекарственные препараты.
В соответствии с рекомендациями Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA), все лекарственные средства в зависимости от степени риска неблагоприятного влияния на плод, включая тератогенное действие, распределены на 5 групп. Особого внимания заслуживают препараты, абсолютно противопоказанные беременным (класс Х), и лекарственные средства, применение которых связано с высоким риском (класс Д).
Однако ряд препаратов, назначаемых в период беременности и не вызывающих грубых аномалий развития, все же оказывают отрицательное влияние на плод (некоторые из них приведены в таблице. — Прим. ред.).
Кстати, это проблема хотя и в несколько ином аспекте, в прошлом году уже рассматривалась в сентябрьском номере журнала «Фармацевт-Практик».
— Могут ли оказать влияние на плод лекарства, если их принимать до наступления беременности?
В последние годы этой проблеме уделяется особое внимание. Появились новые классы препаратов, лекарственные средства с пролонгированным действием, пересмотренные схемы лечения, расширены показания к применению хорошо изученных лекарств. Как оказалось, подобные изменения могут так или иначе влиять на развитие плода. Приведу несколько примеров.
Последние 10 лет и в нашей стране и за рубежом для консервативного лечения внематочной беременности широко применяют метотрексат — известное противоопухолевое, цитостатическое средство группы антиметаболитов, которое тормозит синтез, репарацию ДНК, деление клеток, прекращая развитие атипично расположенного зародыша. Но оно также оказывает отрицательное влияние на яичники, вызывая нарушения овогенеза, и, очевидно, повреждая наследственный аппарат ооцитов. Естественно, это может повлиять на детородную функцию, а в случае наступления беременности — на развитие плода. Женщины репродуктивного возраста, получавшие химиотерапию с использованием противоопухолевых средств, также относятся к группе высокого риска развития аномалий плода и нуждаются в пренатальной диагностике возможных нарушений, начиная с ранних сроков беременности. В ряде стран у таких пациенток еще до проведения химиотерапии практикуют забор яйцеклеток. Их хранят в замороженном виде. В дальнейшем, используя технологии оплодотворения в пробирке, это позволяет исключить неблагоприятное влияние противоопухолевых препаратов на плод.
Многое зависит и от фармакокинетических констант препарата. Синтетический прогестин медроксипрогестерон, по активности в 15 раз превосходящий прогестерон, используют в качестве противозачаточного средства. Однократная инъекция обеспечивает контрацептивный эффект на протяжении 3 месяцев. Но еще в течение 9 месяцев остаточная концентрация этого вещества обнаруживается в крови пациентки. В то же время прогестины, включая медроксипрогестерон, относятся к классу соединений, абсолютно противопоказанных к применению в период беременности. Что же делать, если зачатие произошло в течение этого срока? Как мы уже говорили, в первые 3 месяца после инъекции беременность не наступает, а затем в течение не менее 9 месяцев нужно использовать другие контрацептивы, чтобы исключить возможность отрицательного влияния остаточного количества препарата на плод.
Аналогичная ситуация складывается и с синтетическими ретиноидами, также абсолютно противопоказанными беременными. Эти лекарственные средства обладают тератогенным эффектом, вызывая пороки развития сердца, нервной (гидроцефалия, глухота, отставание в умственном развитии), мочеполовой систем. Один из препаратов этой группы, ацитретин, широко используют для лечения псориаза и врожденного ихтиоза. Период полувыведения его метаболитов составляет 120 дней.
— В каких направлениях проводятся исследования по изучению влияния лекарственных средств на репродуктивную функцию у мужчин?
— В последние годы подтверждено отрицательное влияние ряда препаратов на различные звенья сексуальной и репродуктивной функций. Например, некоторые седативные и психотропные средства, особенно при их длительном регулярном использовании, могут изменять (обычно в сторону снижения) сексуальное влечение у мужчин. Как известно, в механизме эрекции существенную роль играют скорость и интенсивность кровенаполнения кавернозных тел, а также тонус некоторых сфинктеров, обеспечивающий поддержание степени эрекции. Поэтому многие миотропные спазмолитики и гипотензивные средства могут снижать эрекцию, сокращать ее продолжительность, в ряде случаев делая невозможным половой акт. В литературе все чаще появляются сообщения об отрицательном влиянии лекарств на сперматогенез. Установлено, например, что производные ретиноевой кислоты повышают концентрацию липидов в клетках семенников и семенных канальцев, кетоконазол подавляет синтез тестостерона в семенниках, тем самым ухудшая качество семенной жидкости и угнетая либидо, стрептомицин, натриевые соли сульфаниламидов, фентоламин, циметидин при длительном их применении нарушают функцию половых желез, не говоря уже о половых гормонах при их неправильном применении.
— В заключение нашей беседы, что бы вы посоветовали нашим читателям?
— Хотелось бы напомнить, что наиболее опасен прием препаратов в первые недели беременности, когда женщина еще не знает о зачатии и продолжает лечение. Поэтому акушерам-гинекологам, врачам других специальностей, назначая соответствующую терапию женщинам репродуктивного возраста нужно учитывать это обстоятельство. Конечно, важно, чтобы этому вопросу уделяли внимание и фармацевты. Ведь это из их рук пациент получает лекарство, и долг фармацевта — предупредить покупателя о возможных побочных эффектах лекарственного средства, в том числе о потенциальном влиянии на репродуктивную функцию. И пациенты, и фармацевты, и врачи всех специальностей должны помнить: фармакотерапия в период беременности должна быть оправданной и максимально безопасной, чтобы снизить риск побочного действия лекарств как на организм беременной, так и на плод.
Побочные эффекты, развивающиеся у плода на фоне приема некоторых лекарственных средств в период беременности (G. Koren и соавт., 1998)
Побочный эффект Лекарственные средства
Нарушения функции печени Тетрациклины, сульфаниламиды
Нарушения функции почек Гентамицин, рифампицин и др.
Гемолиз Нитриты, парацетамол, викасол
Метгемоглобинемия Нитриты, местные анестетики
Нарушения зрения Этамбутол, глюкокортикоиды
Нарушения развития зубов Тетрациклины
Нарушения слуха Гентамицин, рифампицин, канамицин, стрептомицин
Нарушения функции сердца Сердечные гликозиды, адреноблокаторы, эуллин, тетрациклины и др.
Подготовила Александра Демецкая