Несколько слов в защиту аптечных провизоров
При обсуждении вопросов, касающихся фармацевтической опеки пациентов многие врачи высказывают мнение, что аптечному провизору не следует рекомендовать больному лекарственные средства даже безрецептурного отпуска. Дескать, пациент должен быть безоговорочно направлен к врачу. Трудно согласиться с точкой зрения, нивелирующей роль фармацевта как профессионала системы здравоохранения.
Права и обязанности фармацевтов
Всемирная организация здравоохранения обобщила требования к фармацевту при проведении фармацевтической опеки. В частности, в Канаде на законодательном уровне утверждены «Рекомендации для практики в фармации» (Guidelines for the practice of pharmacy), включающие требования к обеспечению фармацевтической опеки больных, информационного и консультативного обслуживания.
Попробуем ответить на простой вопрос: в нашей стране имеет ли аптечный провизор право рассказывать пациенту о лекарствах, и если имеет, то что именно? Во всяком случае, он может и должен довести до сведения пациента информацию из официальных инструкций о лекарственных средствах безрецептурного отпуска. Прежде всего, Приказ МЗ Украины от 03.05.2001 г. № 163 («Про затвердження вимог до інформації про застосування лікарських засобів») предусматривает следующую информацию для пациента: показания к использованию, противопоказания, предостережения при использовании, взаимодействие с лекарственными средствами, другие виды взаимодействий, например с никотином, алкоголем, пищевыми продуктами. Согласно этому Приказу, пациенту необходима информация о правильном приеме, в частности о дозе лекарственного средства, способе и пути введения, кратности приема (если необходимо, с указанием, в какое время суток), о продолжительности лечения, а также сведения о том, что делать при передозировке (например, неотложная и симптоматическая помощь) или в случае, если пропущен прием лекарства, либо существует (при необходимости) риск развития эффекта отмены препарата. Иными словами, о чем следует проинформировать больного в правовом плане известно, а вот прозрачная законодательная база (вправе ли аптечный провизор самостоятельно рекомендовать пациенту безрецептурные лекарственные средства?) отсутствует. Это затрудняет работу фармацевта.
А ведь вполне реальна ситуация, когда больной обращается за помощью в аптеку или, имея рецепт (рекомендацию) врача на дорогой препарат, о высокой стоимости которого он узнал уже в аптеке, просит заменить его более дешевым, но эффективным. Таким образом, аптечный провизор, занимая свою нишу в системе здравоохранения, оказывает социальную помощь больным, а в сельской местности — зачастую и первую доврачебную помощь.
Практические советы необходимы
Время не стоит на месте. Аптечному провизору сегодня, как никогда, необходимо знание основ медико-биологических дисциплин и клинической фармации. Современная высшая фармацевтическая школа нацеливает на получение углубленных знаний будущими аптечными провизорами, а также готовит новых для Украины специалистов — клинических провизоров, а в перспективе — врачей-фармакологов. Через 2–3 года в наших аптеках будут работать клинические провизоры с более глубокими теоретическими знаниями в области клинической фармации, фармакоэкономики, современного рынка лекарственных средств. Таким образом, вполне можно ожидать усиления конкуренции на фармацевтическом рынке труда.
В пользу аптечных провизоров свидетельствует опыт работы с пациентами, включая выполнение функций семейного фармацевта, что уже отмечалось на страницах журнала «Фармацевт-Практик» (2003 г., № 9). Вместе с тем конкурентная борьба должна стать стимулом к активному изучению аптечными провизорами информационного обеспечения фармацевтической опеки.
В частности, опытный аптечный провизор может сообщить посетителю аптеки (или его родственнику), что:
при изжоге длительное применение антацидов, содержащих алюминий, приводит к нарушению всасывания фосфора и, как следствие, к энцефалопатии, нарушению речи, памяти и другим осложнениям. Кроме того, под действием алюминия изменяется структура костной ткани и уменьшается содержание кальция в ней, что способствует развитию остеопороза. Аналогичные эффекты могут проявляться при наличии почечной недостаточности у больного. Аптечный провизор обязательно напомнит больному, что антациды нельзя принимать одновременно с другими препаратами и что интервал между их приемом должен составлять не менее 2 ч;
для быстрого снижения температуры тела жаропонижающий препарат парацетамол можно назначить детям в жидкой лекарственной форме (сироп, суспензия, шипучие таблетки для приготовления раствора), а для профилактики повышения температуры ночью — в форме суппозиториев перед сном, так как максимальная активность в последнем случае проявляется через 3 ч. Кроме того, для снижения гепатотоксичности парацетамола (чаще проявляется у лиц пожилого возраста) можно принимать его одновременно с аскорбиновой кислотой и нельзя — вместе с препаратами, в состав которых входит спирт, например с противокашлевыми, отхаркивающими средствами. Такая комбинация способствует повышению гепатотоксичности;
если имеются противопоказания к применению ацетилсалициловой кислоты или парацетамола при гипертермии, то можно предложить нестероидный противовоспалительный препарат (например, ибупрофен). В этом случае его следует принимать за 30 мин до или через 2 ч после еды, запивая 1/2–1 стаканом воды, и не ложиться в постель в течение 15 мин для профилактики эзофагита. В то же время, если ибупрофен или другой нестероидный противовоспалительный препарат – лекарственное средство с выраженным противовоспалительным эффектом – назначают для длительного лечения, его необходимо принимать через 5–10 мин после еды;
отхаркивающее лекарственное средство следует принимать после еды в течение не менее 6–7 дней и при этом пить много жидкости (чай с калиной, малиной, лимоном, настои и отвары лекарственных растений), что способствует отделению мокроты;
отпускаемый по рецепту каптоприл, максимальную эффективность проявляет с 14.00 до 20.00, антигистаминные препараты — во второй половине дня, а антиоксиданты — в первой. Препараты железа нужно принимать вечером, так как утром оно плохо усваивается, а побочные эффекты сохраняются. Для достижения диуретического эффекта мочегонные лекарственные средства необходимо принимать утром (с 8.00 до 10.00), натрийуретического — в 13.00 и 17.00.
Безусловно, такая информация очень важна для пациента и укрепляет доверие к аптечному провизору, а главное — способствует повышению эффективности и безопасности фармакотерапии.
Роль фармакоэкономики
Кроме фармацевтической опеки, усилению роли аптечного провизора способствует применение новой фармацевтической дисциплины — фармакоэкономики, общие принципы, методы анализа которой изложены на страницах журнала «Фармацевт-Практик» (2003, № 3–6). На наш взгляд, фармацевтам часто приходится проводить «интуитивный фармакоэкономический анализ», например, когда пациент, узнав о стоимости назначенных лекарств, просит заменить их более дешевыми, но эффективными. Мы наблюдали за беседой провизора с посетителем аптеки, которому врач рекомендовал принимать препарат железа в течение двух месяцев. Стоимость упаковки указанного препарата была приемлема для пациента (до 3 грн.), но провизор объяснила, что, исходя из продолжительности курса лечения и учитывая содержание активного вещества в капсуле, а также кратность приема, экономически более выгодно приобрести другой препарат железа. Стоимость упаковки предложенного провизором препарата железа была в 4 раза выше, чем препарата, выписанного врачом, но затраты на лечение оказались в 2,5 раза ниже.
Другая сложная проблема, которую приходится решать аптечным провизорам, заключается в следующем. Предположим, врач назначил лекарственное средство, указав его международное название, например эналаприл, который представлен на рынке примерно 20 торговыми названиями – препаратами как отечественного, так и зарубежного производства. Какой препарат отпустить больному? В странах Запада право провизора проводить генерическую замену строго регламентировано. Так, в Канаде провизору разрешено отпускать генерические препараты, с минимальной фиксированной в Формуляре ценой (на 6 месяцев). Если же врач выписал оригинальный препарат, то провизор не имеет права заменять его другим. В Украине в процессе разработки алгоритма действий фармацевта, прежде всего следует учитывать платежеспособность пациента, предварительную фармакотерапию и ряд других факторов. Стремление поддержать отечественного производителя лекарственных средств позволяет рационально расходовать ограниченные бюджетные средства, но только в том случае, если доказана биоэквивалентность генерических препаратов. В перспективе при создании Государственного формуляра лекарственных средств эти аспекты отпуска препаратов, их генерическую замену необходимо законодательно регламентировать.
В заключение хотелось бы обратить внимание на то, что в ряде фармацевтических изданий работников аптек вместо классического «фармацевт» или «провизор» часто называют «первостольниками». Это существенно отдаляет их от системы здравоохранения. На наш взгляд, уважение к профессии, ее традициям должно выражаться в том числе в культивировании термина «фармацевт». Ведь те, кто посвятил себя фармации, являются полноправными специалистами здравоохранения.
Б.Л. Парновский, д-р фарм. наук, профессор, О.Н. Залиская, д-р фарм. наук, доцент, Г.Ю. Яцкова, канд. фарм. наук, доцент
