«Хворобливі тики»: невралгія трійчастого нерва
Невралгія трійчастого нерва (тригемінальна невралгія — ТГН) є одним з найбільш поширених та тяжких різновидів лицьового болю.
За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я поширеність ТГН в різних країнах світу становить 2–5 осіб на 100 тис. населення щорічно. Жінки хворіють частіше, ніж чоловіки (у співвідношенні 3:2). Захворювання може початися у будь-якому, навіть у дитячому віці, проте в 80–90% випадків воно дебютує у людей старше 40 років [1]
«Мовчазний» біль
Перший достовірний опис захворювання було зроблено англійським філософом Джоном Локком, тоді як термін «невралгія трійчастого нерва» («tic doloureux») запропонував лікар Ніколя Андре у 1756 р. Він навів п’ять випадків страждання, які було охарактеризовано як «хворобливий тик» [2].
Клінічна картина невралгії трійчастого нерва відрізняється яскраво вираженими нападами болю — стріляючого, пекучого, болісного та нестерпного. Біль відзначається у зоні іннервації однієї або декількох чутливих гілок трійчастого нерва, частіше — верхньощелепної. Він може супроводжуватися як локальними (сльозотеча, ринорея, слинотеча), так і загальними (гіперемія, пітливість) вегетативними реакціями.
Невралгія трійчастого нерва «мовчазна» — під час нападу, незважаючи на різкі больові відчуття, хворі не стогнуть, не кричать та не розмовляють, а ніби завмирають. Однак при цьому на обличчі з’являється гримаса страждання — «больовий тик». Хворі намагаються сильно стиснути рукою хворобливу ділянку обличчя («жест-антагоніст»).
Тривалість больового пароксизму становить у середньому 5–20 с, але не більше 2 хв. Частота нападів може бути будь-якою залежно від давності захворювання і ефективності лікування (максимальна — до кількох сотень разів на добу, що абсолютно знесилює хворого) [2].
Тригерні точки та інші «провокатори»
Біль нерідко провокують дотики до так званих тригерних (куркових) точок. Хоча їхня локалізація на обличчі може відрізнятися у тих чи інших людей, але для кожного хворого вона залишається постійною та добре відомою. Ці зони можуть розташовуватися на губах, крилах носа, бровах, підборідді, а в деяких випадках — у ділянці зовнішнього слухового проходу. Іноді куркові зони можуть переміщатися з однієї частини обличчя на іншу. Однак це обмежується тільки гілкою нерва, що залучена до больового синдрому. В той же час сильне надавлювання на ці зони може зменшувати вираженість нападу.
Напад болю можуть провокувати такі дії, як розмова, сміх, жування, гоління, умивання, чищення зубів тощо, що провокує людину уникати їх. Навіть у періоди ремісій хворі живуть із відчуттям страху перед загостренням захворювання, ходять, закриваючи голову навіть улітку, або не торкаються до хворої половини обличчя, не чистять зуби, не жують на певний бік тощо. Часто пацієнт не може спати на ураженій половині обличчя.
Невралгія трійчастого нерва «мовчазна» — під час нападу, незважаючи на різкі больові відчуття, хворі не стогнуть, не кричать та не розмовляють, а ніби завмирають. Однак при цьому на обличчі з’являється гримаса страждання — «больовий тик»
В більшості випадків больовий пароксизм виникає на тлі удаваного повного здоров’я. Але іноді захворювання може починатися поволі з неприємних відчуттів посмикування, «наелектризованості» обличчя або із зубного болю, тому досить часто пацієнти вперше звертаються не до невролога, а до стоматолога. Це пов’язано із тим, що зона поширення болю розташовується не тільки на обличчі, а й у порожнині рота. Іноді на ураженому боці навіть помилково видаляють здорові зуби.
Тому тактика ведення хворих із невралгією трійчастого нерва має передбачати діагностику захворювання, що включає загальне клінічне, отоларингологічне, стоматологічне та інструментальне обстеження, а також виявлення етіологічних чинників.
Можливі причини
Натепер багато дослідників вважають, що невралгію може провокувати тиск кровоносної судини (артерії або вени) на частину нерва, спричиняючи таким чином зміну оболонки нерва (демієлінізацію). Це своєю чергою призводить до зміни проходження нервових імпульсів, зумовлюючи появу патологічної збудливості нерва і, в кінцевому підсумку, виникнення болю.
Розрізняють первинну (ідіопатичну, есенційну) та вторинну (симптоматичну) ТГН. До першої відносять невралгію, що виникає незалежно від будь-якого захворювання або наявного патологічного процесу. Друга форма ТГН є ускладненням того чи іншого захворювання: вірусної або бактеріальної інфекції, розсіяного склерозу, пухлини.
Читайте також: Что делает человека человеком, или Как работают нейроны
За поширеністю переважає вторинна форма ТГН. При цьому відомо, що ідіопатичну невралгія трійчастого нерва найчастіше виявляють у людей старечого віку, а симптоматичну (наприклад, при розсіяному склерозі, пухлинах, судинних мальформаціях) — у молодих [2].
У низці робіт описані сімейні форми невралгії трійчастого нерва [3]. Серед спадкових синдромів, що вважають чинниками ризику ТГН, переважають аутосомно-домінантна форма гіпертензії та брахидактилія.
Консервативне лікування невралгії трійчастого нерва
На сьогодні медицина має великий набір консервативних і хірургічних методів лікування невралгії трійчастого нерва.
Основними цілями терапії є купірування больового синдрому і попередження рецидивів захворювання.
Консервативне лікування невралгії трійчастого нерва передбачає медикаментозну та фізіотерапію. Застосування протиепілептичних препаратів сприяє досягненню бажаного ефекту приблизно в 90% випадків. Першим з препаратів цієї групи був застосований фенітоїн, проте з 1961 р. і дотепер широко використовують більш ефективний засіб — карбамазепін, що цілком справедливо вважають препаратом першого вибору для лікування хворих з ТГН. Його початкова доза становить 200–400 мг/добу, яку поступово підвищують до припинення болю, у середньому до 800 мг/добу у 4 прийоми, після чого знижують до мінімально ефективної дози. При лікуванні карбамазепіном у 70% випадків вдається купірувати больовий синдром.
Препаратами другого ряду є фенітоїн, баклофен, вальпроєва кислота, тизанідин, а також антидепресанти [4].
Показана вітамінотерапія, в основному застосування вітамінів групи В. Добре зарекомендували себе комбіновані препарати. Прийом анальгетиків є малоефективним, до того ж застосування їх у високих дозах через бажання якомога швидше припинити напад може призвести до появи так званого абузусного головного болю.
Широко застосовують фізіотерапевтичні процедури (аплікації з парафіном, струми Бернара), голкорефлексотерапію, лазерне випромінювання. Також можна призначати еферентні методи терапії (плазмаферез, гемосорбцію).
Карбамазепін цілком справедливо вважають препаратом першого вибору для лікування хворих з невралгією трійчастого нерва
Для позбавлення від болю або зменшення його вираженості хоча б на короткий час широко застосовують спирт-новокаїнові блокади в точки виходу гілочок трійчастого нерва на обличчі. На жаль, навіть за умови ефективної блокади її вистачає на короткий час, і біль поновлюється. Терапевтична ефективність повторних блокад знижується з кожним разом, при цьому також зменшується тривалість ремісії.
Хірургічні методи
Якщо консервативна терапія виявляється неефективною або спостерігаються виражені побічні реакції на прийом лікарських засобів, варто обговорити необхідність хірургічного втручання. Чи може воно вилікувати невралгію трійчастого нерва? Операція позбавляє хворого від болю назавжди або на тривалий час (адже саме біль і є основною скаргою хворого).
Читайте також: Дофамін — молекула, що мотивує
Пошуки найбільш ефективного і безпечного методу хірургічного лікування невралгії трійчастого нерва тривають вже понад століття. Перші спроби були зроблені у середині ХVІІІ ст. і здебільшого закінчувались смертю хворого. Для впливу на трійчастий нерв проводили трепанацію черепа, що часто супроводжувалось небезпечними для життя кровотечами. Після операції у багатьох хворих виникали ускладнення, зокрема, парези та паралічі (рухові розлади внаслідок пошкодження рухової пірамідної системи мозку), порушення зору тощо. Навіть у 50–60-ті роки XX ст. після операцій відкритим доступом спостерігався великий відсоток серйозних ускладнень, а післяопераційна смертність досягала 2–3%. Поступово хірургічні методи лікування удосконалювалися та ставали все більш безпечними.
На даний час при ТГН застосовують такі методи оперативного втручання, як мікрохірургічна декомпресія нерва на виході зі ствола мозку; часткова сенсорна ризотомія; периферична блокада або перерізання нерва проксимальніше вузла Гассера; нейроектомія; кріохірургічні методи; діатермокоагуляція; високочастотне випромінювання [2]. Одним з найпоширеніших методів лікування залишається черезшкірна радіочастотна деструкція корінців трійчастого нерва.
Останніми роками розроблено нові підходи до лікування невралгії трійчастого нерва. Зокрема, стереотаксична радіохірургія (гамма-ніж) — безкровний метод руйнування чутливого корінця з допомогою сфокусованого гамма-випромінювання. Ще один метод — епідуральна нейростимуляція моторної кори головного мозку: під кістку черепа на оболонку мозку встановлюють спеціальний восьмиконтактний електрод, завдяки чому регрес болю настає протягом декількох хвилин і триває впродовж багатьох годин після припинення електричної стимуляції. Ефективність цього методу пояснюється збільшенням мозкового кровотоку в підкіркових структурах.
Зазначимо, що показання до кожного з видів медикаментозного або хірургічного лікування залежать від тривалості ТГН, віку хворого та наявності супутніх захворювань.
Підготувала Олександра Демецька, канд. мед. наук
Список літератури знаходиться в редакції
