О гормонах, «пилюлях» и женских проблемах
Широкое применение половых гормонов – одно из наиболее важных достижений медицины ХХ века. Особого внимания заслуживают гормональные контрацептивные средства: в рекомендациях ВОЗ утверждается, что этот метод предупреждения беременности имеет большое значение для состояния здоровья населения
История «пилюли»
В 1921 г. австрийский физиолог Людвиг Хаберландт заметил, что путем введения подопытным животным экстракта из яичников и плаценты беременных особей можно вызвать искусственное бесплодие. Ученый назвал этот феномен «гормональной стерилизацией». В 1923 г. американские биохимики Эдгар Аллен и Эдуард Дойзи показали, что яичник вырабатывает два вещества, одно из которых отвечает за рост и функционирование половых органов, а другое — за развитие секреторных изменений эндометрия и сохранение беременности. С 1929 по 1935 г. были выделены основные эстрогены человека, а затем и гормон желтого тела – прогестерон. Исследования физиологических свойств половых гормонов в то время были проблематичны из-за трудоемкости их изготовления, а значит баснословной стоимости, ведь для получения 1 миллиграмма гормона нужно было переработать сотни литров человеческой мочи. Дело сдвинулось с мертвой точки лишь после того, как немецкий биохимик и хирург Адольф Бутенандт разработал метод химического синтеза ряда стероидных гормонов, за что был удостоен Нобелевской премии.
В 1938 г. немецкие химики Ганс Инхоффен и Уолтер Холвейг синтезировали этинилэстрадиол –– эстроген, сохраняющий свои свойства при пероральном приеме. А через 13 лет были получены первые гестагены (прогестагены) –– соединения, обладающие прогестероноподобным эффектом, то есть оказывающие антиовуляторное действие и предупреждающие беременность. Первые клинические испытания гормональных контрацептивов с участием заключенных женской тюрьмы в Пуэрто-Рико и пациентов психиатрической больницы в США были проведены в 1956 г.
Через несколько лет, в 1960 г., в США начали применять первый комбинированный пероральный контрацептив, производимый под торговым названием Эновид-10.
Революция в контрацепции свершилась, однако новое эффективное средство, называемое просто «pills» – «пилюли», таило в себе ряд опасностей. К 1967 г. Британский комитет по безопасности лекарственных средств зарегистрировал более 1000 случаев развития тромбоэмболии вследствие использования пероральных контрацептивов. А к 1970 г. было подтверждено, что риск развития тромбоэмболических осложнений у пациенток, применяющих гормональные препараты для предупреждения беременности, в 2–3 раза выше, чем у женщин в популяции. Кроме того, гестагены, входившие в состав используемых в то время пероральных контрацептивов, проявляли андрогенную активность, что приводило к развитию таких побочных эффектов, как увеличение массы тела, избыточный рост волос и др.
Перед разработчиками гормональных контрацептивов остро встала проблема повышения безопасности этих средств при сохранении их способности предупреждать беременность.
Эстроген + гестаген
Уже в начале 1970-х годов ученые-создатели противозачаточных «пилюль» установили, что для надежной контрацепции нет необходимости использовать половые гормоны в высоких дозах. Кроме того, при снижении дозы стероидов метаболические влияния на функциональное состояние различных органов и систем женского организма, в ряде случаев весьма неблагоприятные, значительно уменьшаются. Одна таблетка Эновида содержала невероятно высокие, по современным меркам, дозы гормонов — 150 мкг местранола (эстрогенный компонент) и 10 мг норэтинодрел ацетата (гестагенный компонент). По сравнению с Эновидом дозы эстрогена в современных комбинированных пероральных противозачаточных препаратах снижены в 3–5 раз, а гестагена –– в 5–20 раз. При этом их контрацептивная надежность остается прежней.
Воздействие комбинированных пероральных контрацептивов осуществляется на всех уровнях системы гипоталамус-гипофиз-яичники-матка-маточные трубы. Подавляя гонадотропную функцию гипофиза, они тормозят овуляцию. Слизистая оболочка матки претерпевает изменения и остается неподготовленной для внедрения в нее оплодотворенной яйцеклетки. Под влиянием гормональных контрацептивов замедляется перистальтика маточных труб и, соответственно, прохождение по ним яйцеклетки. А изменение состава цервикальной слизи делает ее вязкой, что препятствует проникновению сперматозоидов в матку.
Если в качестве эстрогенного компонента практически все комбинированные пероральные контрацептивы содержат этинилэстрадиол и отличаются только его дозой, то их гестагенный компонент по своей структуре различен. Исходя из особенностей гестагена, условно выделяют четыре поколения противозачаточных средств: в состав препаратов I поколения (в том числе Эновида) входил норэтинодрел; II поколение представлено препаратами, имеющими в своем составе этинодиола диацетат или норэтинодрона ацетат; пероральные контрацептивы III поколения содержат норгестрел, левоноргестрел, IV – дезогестрел, гестоден и норгестимат. В отечественной литературе комбинированные «пилюли» нередко разделяют на три поколения: I – высокодозные препараты, II – средства со сниженным содержанием эстрогенов и гестагеновым компонентом, максимально приближенным по структуре к прогестерону, III — появившиеся в последние два десятилетия и лишенные андрогенных эффектов.
Высокое сродство гестагенов последнего поколения к рецепторам прогестерона позволяет использовать их в низких дозах, что, однако не влияет на надежность контрацепции и высокий профиль безопасности современных «пилюль». Для снижения количества побочных эффектов разработаны двух- и трехфазные препараты. В отличие от однофазных, в которых каждая таблетка содержит одинаковое количество активного вещества, комбинированные двух- и трехфазных пероральные контрацептивы характеризуются различным содержанием стероидов в соответствии с фазами менструального цикла.
Оральные контрацептивы: «за» и «против»
Современные пероральные противозачаточные средства оказывают как контрацептивный, так и положительные неконтрацептивные эффекты. Основными преимуществами этих препаратов являются:
– практически 100% надежность и почти немедленный эффект;
– обратимость метода и предоставление женщине возможности самостоятельно контролировать свою фертильность;
– низкая частота развития побочных эффектов;
– сравнительная простота применения и отсутствие влияния на течение полового акта;
– снижение частоты внематочной беременности на 90%;
– снижение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза (на 50–70% после 1 года приема);
– предотвращение развития доброкачественных новообразований яичников и матки;
– положительный эффект при доброкачественных заболеваниях молочной железы и эндометриозе;
– снижение частоты развития рака эндометрия при длительном применении пероральных контрацептивов;
– уменьшение выраженности симптомов дисменореи;
– терапевтическое воздействие на кожу при акне, гирсутизме и себорее (препараты с антиадрогенным эффектом).
Что же касается риска развития возможных побочных эффектов, возникающих при использовании комбинированных пероральных контрацептивов, то существенным недостатком «пилюль» является полное отсутствие защиты от заболеваний, передающихся половым путем, и вируса иммунодефицита человека. Поэтому в ряде случаев возникает необходимость дополнительного использования барьерных методов контрацепции. Кроме того, они вызывают гормональные изменения, напоминающие состояние беременности, что может повлечь за собой соответствующие побочные эффекты: тошноту, рвоту, головную боль, мастодинию, изменение массы тела, тромбоз, утрату либидо, депрессию, повышение артериального давления. Возможны уменьшение менструальной кровопотери и пропуски менструаций.
Высказывается предположение, что существует взаимосвязь между длительным (более 10 лет) применением комбинированных пероральных контрацептивов и раковыми заболеваниями молочной железы и шейки матки. Результаты исследований, посвященных этой проблеме, неоднозначны, поэтому изучение отдаленных эффектов использования пероральных контрацептивов не прекращается.
В целом, следует отметить, что для низкодозированных комбинированных пероральных контрацептивов последнего поколения, содержащих норгестимат, дезогестрел или гестоден, характерна низкая частота побочных реакций и минимальное влияние на метаболические процессы в организме.
Абсолютными противопоказаниями к применению комбинированных пероральных контрацептивов являются тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, серьезные нарушения функций печени, беременность, осложненное течение сахарного диабета, злокачественные опухоли молочной железы или половых органов, острый тромбофлебит, а также тромбоз глубоких вен, инфаркт миокарда или инсульт в анамнезе. Эти препараты с осторожностью назначают при артериальной гипертензии, мигрени, эпилепсии, депрессии, сахарном диабете, гиперлипидемии, туберкулезе, бронхиальной астме, сердечной и почечной недостаточности, при ожирении. Пероральные контрацептивы не следует использовать женщинам, которые злоупотребляют курением, в связи с высоким риском отрицательного воздействия на сердечно-сосудистую систему.
Каждому по потребностям
В настоящее время спектр комбинированных пероральных контрацептивов очень широк. Они различаются дозой эстрогена, дозой и структурой гестагена, могут быть моно-, двух- или трехфазными. Такое многообразие не случайно, ведь назначение противозачаточных таблеток должно быть индивидуальным. Принимая решение, может ли женщина использовать комбинированные пероральные контрацептивы в принципе, а если может, то какие, нужно учитывать ряд факторов: возраст, сексуальную активность и состояние здоровья пациентки, стабильность менструального цикла, наличие различных хронических заболеваний.
Основной принцип: применение наименьшей дозы стероидов, которая может обеспечить надежное предохранение от беременности.
Женщинам в возрасте старше 35 лет, а также тем, кто впервые начинает прием пероральных контрацептивов, подойдет препарат, содержащий не более 30–35 мкг эстрогенного компонента.
«Пилюли», содержащие более высокую дозу эстрогена и гестаген последнего поколения, рекомендуется назначать для контрацепции и, одновременно, лечения нарушений менструального цикла, акне, избыточного оволосения, эндометриоза и др. Их можно использовать женщинам, перенесшим искусственное прерывание беременности, в качестве контрацептива и для ингибирования гипоталамо-гипофизарного стресса.
Монофазные контрацептивы обеспечивают наиболее высокий уровень контрацепции. Простой способ ежедневного применения, возможность удвоения суточной дозы в случае пропуска приема 1 таблетки делают их наиболее подходящими для девушек и молодых женщин.
Комбинированные двухфазные пероральные контрацептивы показаны женщинам с повышенной чувствительностью к гестагенам, трехфазные — женщинам в возрасте старше 35–40 и моложе 18 лет, а также курящим и страдающим ожирением. Положительной стороной их применения является снижение риска развития побочного действия прогестинов, недостатком — более низкая надежность по сравнению с монофазными, а также более высокая частота возникновения межменструальных кровотечений или кровянистых выделений. Не рекомендуется применять трехфазные комбинации женщинам с эндометриозом и мастопатией. Для таких пациенток предпочтительнее назначение монофазных препаратов.
Трехфазные контрацептивы, содержащие испытанные многолетним практическим применением прогестагены ІІ-ІІІ поколения (норэтистерон, норгестрел, левоноргестрел) являются препаратами первого выбора для лечения дисфункции яичников и альгодисменореи у молодых не рожавших женщин, а также посткастрационного синдрома. Их эффективность при терапии нарушениях менструального цикла составляет 95–97%.
Случаи особые
Если применение эстрогенов противопоказано, приемлемой альтернативой являются пероральные контрацептивы, содержащие только гестаген (мини-пили). Такие препараты назначают кормящим матерям, женщинам старшего возраста, активными курильщицами и пациенткам с артериальной гипертензией, патологией клапанов сердца, сахарным диабетом, мигренью. Прием мини-пили, не обладающих 100% эффективностью, может сопровождаться нарушением менструального цикла и длительными ациклическими кровянистыми выделениями. При использовании препаратов в течение длительного времени регулярность менструаций восстанавливается.
В экстренных случаях – после сексуального насилия, одноразовых незащищенных половых контактов, при разрыве презерватива — используют срочную контрацепцию. Этот метод подразумевает применение специальных препаратов, содержащих левоноргестрел, в течение не более чем 72 ч после полового акта. Для регулярной контрацепции эти средства не применяют.
В заключение отметим, что и медицинские, и психологические проблемы, связанные с репродуктивной функцией, распределяются между полами неравномерно: львиная их доля ложится на хрупкие женские плечи. Современная жизнь диктует свои условия: женщина должна сама позаботиться о своем здоровье, о том, чтобы дети были желанными, а профессиональная карьера –– реализованной, чтобы в интимной сфере царила гармония и не было места страху. А помочь ей в этом нелегком деле может упаковка с пронумерованными таблетками.
Подготовила Татьяна Ткаченко
