Опасные взаимодействия: пища и лекарства
Пища может «вмешиваться» в механизм действия лекарств, изменять скорость всасывания и выведения препаратов. Иногда под влиянием пищи снижается эффективность фармакотерапии или развиваются тяжелые, а порой и фатальные осложнения
Овощи, фрукты, прочие продукты
Зачастую лекарственно-пищевые взаимодействия возникают уже на этапе всасывания лекарства. Жирная пища, особенно если она содержит высшие жирные кислоты, может уменьшать выделение желудочного сока и замедлять перистальтику желудка, что приводит к перераспределению липофильных и гидрофильных препаратов между просветом кишечника и химусом и к изменению скорости и степени их абсорбции в ту или иную сторону.
Так, под влиянием жирной пищи ощутимо снижается всасываемость, следовательно, и эффективность антигельминтных препаратов, нитрофуранов, фенилсалицилата, сульфаниламидов, диданозина, индинавира, зидовудина. Но вместе с тем повышается абсорбция жирорастворимых препаратов — антикоагулянтов, витаминов А, D, Е, метронидазола, бензодиазепиновых транквилизаторов, гризеофульвина, итраконазола.
Всасываемость лекарств изменяет и богатая углеводами пища, которая также замедляет перистальтику желудка. Примером может служить уменьшение абсорбции препаратов железа, тетрациклинов, пенициллинов, эритромицина и леводопы на фоне углеводной диеты.
Безбелковый рацион улучшает абсорбцию изониазида, а маринованные, кислые и соленые продукты, как и продукты с высоким содержанием белка, наоборот, ухудшают всасывание препарата. Достоверно известно, что причиной уменьшения абсорбции допегита, препаратов наперстянки, рибофлавина, аскорбиновой кислоты, препаратов железа и леводопы является конкуренция за «транспортные средства» как с растительными, так и с животными белками. Во избежание подобной ситуации лекарства, всасывающиеся путем активного транспорта, рекомендуется принимать натощак или в часы, не связанные с приемом пищи.
Снижение эффективности «кислых» лекарств может быть обусловлено чрезмерным увлечением мясной или растительной пищей: такая пища сдвигает рН мочи в кислую сторону, что способствует выведению барбитуратов и салицилатов.
Влияют на эффективность лекарств и продукты, содержащие фармакологически активные вещества. Так, черноплодная рябина, свекла и земляника, содержащие сосудорасширяющие вещества, усиливают действие гипотензивных препаратов. Белокочанная капуста, редис и зеленый салат, в состав которых входит прогватрин, оказывают антитиреоидное действие, могут усиливать фармакологический эффект антитиреоидных и ослаблять действие гормональных препаратов щитовидной железы.
Салат и белокачанная капуста, а также брокколи, шпинат, грецкие орехи, кабачки, соя, брюссельская и цветная капуста известны и как антагонисты антикоагулянтов непрямого действия, поскольку все они содержат витамин К, на основе которого в печени синтезируются некоторые плазменные факторы свертывания крови.
Такая же закономерность наблюдается во «взаимоотношениях» продуктов содержащих фолиевую кислоту (говяжья печенка, томаты, шпинат), с сульфаниламидами, антимикробное действие которых обусловлено способностью блокировать синтез фолиевой кислоты бактериальных клеток.
Многие витамины являются кофакторами ферментов, метаболизирующих лекарственные средства. Неудивительно, что их содержание в пище влияет на эффективность некоторых препаратов
Продукты с высоким содержанием витамина В6 (мясо, рыба, бобовые) увеличивают скорость расщепления леводопы, снижают концентрацию дофамина в крови и уменьшают противопаркинсонические эффекты препарата. В то же время при дефиците витамина В6 снижается интенсивность метаболизма таких препаратов, как терфенадин, изониазид и мадопар.
Некоторые вещества, содержащиеся в продуктах, провоцируют развитие побочных, а порой и опасных для жизни эффектов. Классический пример — «сырный» синдром, развивающийся при сочетании продуктов с высоким содержанием тирамина и серотонина с ингибиторами моноаминоксидазы (МАО), психостимуляторами и сосудосуживающими средствами, действие которых связано с повышением уровня катехоламинов.
Употребление тираминсодержаших продуктов при приеме ингибиторов МАО чревато развитием гипертонических кризов и тяжелых осложнений, обусловленных прессорной активностью биогенных аминов: сильная головная боль, тахикардия, резкое повышение артериального давления (АД), внутричерепные кровоизлияния и т.п. По этой причине больным, принимающим ингибиторы МАО, психостимуляторы или сосудосуживащие средства, необходимо исключить из рациона сыры, копчености, мясные и рыбные консервы, черную и красную смородину, финики, шоколад, бананы, виноград и цитрусовые.
Продукты, содержащие серу (например, яйца) не следует употреблять при приеме сульфаниламидов: они способствуют образованию метгемоглобина, что влечет за собой появление симптомов гипоксии и острого отравления.
Продукты с высоким содержанием нитратов и нитритов (копченые колбасы) из-за возможного образования нитросоединений с канцерогенной активностью не рекомендуется употреблять в пищу на фоне приема вторичных и третичных аминов (хлорпромазин, антипирин, анорексигенные препараты, бигуаниды, тетрациклины), антигистаминных средств из группы Н1-блокаторов, сахароснижающих препаратов — производных сульфонилмочевины (к примеру, гибенкламид); органических нитратов (нитроглицерин), средств для лечения язвенной болезни из группы Н2-блокаторов (ранитидин, циметидин, фамотидин).
Продукты, богатые гистамином (тунец, квашеная капуста) или же веществами, вызывающими неспецифическое высвобождение гистамина (цитрусовые, шоколад), способны спровоцировать развитие псевдоаллергии. Как и истинная аллергия, псевдоаллергия может проявляться крапивницей, головной болью, головокружением, диспепсией, гипотоническими и гипертоническими кризами, но в отличие от нее протекает без участия антител. Иными словами, с приемом лекарственных препаратов псевдоаллергические реакции не связаны, тем не менее их нередко трактуют как побочный эффект медикаментозной терапии, что влечет за собой отмену препарата или неоправданное назначение противоаллергических средств.
Молочные «коктейли»
Молоко, как и другие щелочные продукты, такие, например, как сельдерей или грецкие орехи, ускоряют выведение «кислых» лекарств: производных салициловой кислоты и барбитуратов. И все же молочно-лекарственные взаимодействия ассоциируются главным образом с этапом всасывания. Последствия таких взаимодействий различны.
С одной стороны, молоко увеличивает скорость всасывания НПВП (бутадиона, вольтарена, индометацина), резерпина, и глюкокортикостероидов (преднизолона, дексаметазона и т.п.), с другой — липиды молока образуют на слизистой оболочке желудка пленку, ослабляющую их раздражающее действие на желудочно-кишечный тракт. Поэтому препараты, упомянутые выше, рекомендуется принимать за 30–40 минут до еды, запивая молоком.
На тетрациклин, метациклин и доксициклин молоко действует иначе. Под влиянием желудочного сока содержащийся в молоке казеиноген превращается в казеинат кальция, выпадает хлопьями и образует с тетрациклиновыми антибиотиками плохорастворимые комплексы, в результате чего всасываемость препаратов и, соответственно, их терапевтический эффект уменьшаются на 20–80%.
Такое же действие молоко оказывает на пенициллины и цефалоспорины.
Поэтому ни тетрациклины, ни пеницилины, ни цефалоспорины запивать молоком не следует, как и лекарственные формы с кишечно-растворимой оболочкой (будь то энзимные препараты, бисакодил или соли калия), поскольку молоко преждевременно растворяет защитную оболочку, и лекарство разрушается, не достигнув кишечника.
Напитки
Кока-кола и другие газированные напитки значительно снижают всасываемость, а значит, и эффективность макролидов, азалидов, тетрациклинов и линкозамидов, так как содержащиеся в них ионы кальция и железа образуют со всеми антибиотиками плохо растворимые комплексы.
В отличие от газированных напитков грейпфрутовый сок взаимодействует с препаратами разных групп, но результаты такого взаимодействия не всегда клинически значимы. Около 20 лет назад появилось сообщение о том, что грейпфрутовый сок резко повышает токсичность и увеличивает риск побочных эффектов фелодипина. Затем удалось доказать, что он подавляет активность одного фермента из семейства цитохромов, ответственного за печеночный метаболизм каждого второго лекарства. Под влиянием сока-ингибитора в полтора-три раза увеличиваются биодоступность и концентрация в крови антагонистов кальция, саквинавира, циклоспорина, мидазолама, триазолама, карбамазепина, этинилэстрадиола, цизаприда, терфенадина, симвастатина, ловастатина, аторвастатина. Увеличение этих показателей потенциально опасно развитием гипотонии при применении антагонистов кальция, повышением кардиотоксичности цизаприда и терфенадина, что может стать причиной летальных желудочковых аритмий, а также развитием рабдомиолиза при приеме статинов.
Перечень лекарств постоянно пополнялся, и постепенно укоренилось мнение, что во избежание неприятностей сок следует исключить при приеме любых препаратов.
Относительно недавно точка зрения несколько изменилась. Как выяснилось, грейпфрутовый сок, вернее, входящие в его состав фуранокумарины ингибируют не печеночный фермент, а фермент, находящийся в клетках тонкого кишечника. Это означает, что препарат, метаболизирующийся в печени, не подвержен влиянию сока. Если же метаболизм препарата происходит и в кишечнике, и в печени, влияние сока ограничивается той его частью, которая трансформируется в кишечнике.
В зависимости от вероятности клинически значимого взаимодействия были выделены три категории лекарственных препаратов.
Категория А характеризуется низкой или близкой к нулю вероятностью взаимодействия. При приеме препаратов, относящихся к категории А (макролиды, хинидин, индинавир и др.), грейпфрутовый сок можно пить без опасений.
Категория В характеризуется умеренной вероятностью взаимодействия. Принимая препараты категории В (мидазолам, диазепам, ловастатин и др.), можно не огранивать себя в соке, но при этом нужно помнить о возможном усилении их эффектов.
Категория С (самая малочисленная из трех категорий) характеризуется значительной вероятностью взаимодействия. При приеме препаратов этой категории (буспирон, фенодипин, симвастатин) от сока следует отказаться.
Алкоголь
Алкоголю свойственно извращать печеночный метаболизм многих лекарственных средств. Зачастую изменение скорости и интенсивности трансформации препаратов усиливает их токсическое действие, вплоть до отравлений со смертельным исходом. Прежде всего это касается нейролептиков, снотворных, транквилизаторов, наркотических и ненаркотических анальгетиков, антидепрессантов, мочегонных средств, инсулина, нитроглицерина, кетотифена.
Употребление алкоголя на фоне лечения эфедрином, мезатоном, теофедрином, нафтизином или галазолином чревато резким повышением АД с опасными для жизни последствиями, а на фоне антигипертензивной терапии (к примеру, бета-блокаторами), наоборот, его резким снижением.
При взаимодействии алкоголя с антибиотиками возможны дисульфирамоподобные реакции: антибиотики, как и дисульфирамсодержащие препараты, используемые при лечении алкоголизма, способны потенцировать образование высокотоксичного ацетальдегида.
Алкоголь настолько усиливает эффект антикоагулянтов непрямого действия и антиагрегантов, что его употребление на фоне терапии может привести к развитию сильных кровотечений и кровоизлияний в органы и ткани организма, в том числе в мозг.
Перечень негативных последствий можно продолжить, но и так ясно, что во время медикаментозного лечения от употребления спиртных напитков лучше воздержаться.
Ламара Львова, канд. биол. наук
