Опасный возраст
«Взаимоотношения» человека и цитомегаловируса очень точно отражены в короткой фразе: «Инфицирован однажды — инфицирован на всю жизнь». Даже если заражение ЦМВ происходит в период внутриутробного развития. Другой вопрос, что внутриутробная ЦМВ-инфекция чревата негативными, а нередко и трагическими последствиями
Цитомегаловирус (ЦМВ) — ДНК-содержащий вирус из многочисленного семейства Herpesviridaе. В очаге поражения выявляют очень большие клетки с крупными внутриядерными включениями, отграниченными от ядерной мембраны бледным ободком, чем-то напоминающие совиный глаз. Впервые их обнаружили в 1904 г. в печени, почках и легких новорожденных с диагнозом врожденного сифилиса. Позднее возникло предположение о вирусной природе цитопатии и был предложен термин «детская цитомегалия» (от греч. megas — гигантский). Современное название появилось в конце 50-х годов ХХ в., когда вирус научились культивировать в фибробластах человека.
Подобно другим герпесвирусам, ЦМВ способен долгое время, часто пожизненно, персистировать в организме хозяина. Где он «обитает», точно не известно, вероятнее всего, в мононуклеарных фагоцитах — моноцитах и макрофагах, но он идентифицируется и в других клетках.
При герпетической инфекции (ЦМВ-инфекция — не исключение) в крови появляются антитела. Известный российский микробиолог А. Маянский сравнивает их с «беспомощными свидетелями, которые не обеспечивают выздоровление и не предупреждают рецидивы». Впрочем, по мнению Маянского, защитники от герпесвирусов цитотоксические Т-лимфоциты, атакующие зараженные клетки, «не гарантируют от реактивации эндогенного вируса, а иногда даже участвуют в повреждении тканей». Для большей убедительности он ссылается на мнение коллег об иммунопатогенетической основе ЦМВ-пневмонии у иммунокомпрометированных больных. Этим, в частности, объясняется резистентность возбудителя к противовирусным препаратам, «приносящим определенную пользу при других вариантах ЦМВ-инфекции, когда клетки повреждаются самим вирусом».
Возможные варианты
Резервуаром ЦМВ в природе является только человек. Из зараженного организма вирус выделяется с мочой, слюной и слезной жидкостью. Факторами передачи ЦМВ могут быть кровь матери, цервикальный и вагинальный секреты, грудное молоко и сперма. Невольным и основным источником заражения детей являются матери (внутриутробная ЦМВ-инфекция). Правда, существует вероятность ятрогенного инфицирования (к примеру, вследствие амниоцентеза, пунктирования сосудов пуповины или внутриматочного введения препаратов крови плоду), но она ничтожно мала.
Необходимым условием передачи ЦМВ эмбриону или плоду является вирусемия беременных, обусловленная реактивацией латентного вируса или первичной ЦМВ-инфекцией. Второй вариант опаснее, так как в первом случае плод или эмбрион вместе с вирусом получает нейтрализующие ЦМВ антитела, а во втором — экстренная защита плода невозможна из-за отсутствия у первично инфицируемых женщин антител к ЦМВ.
Последствия инфицирования зависят от срока гестации. Заражение в эмбриональном периоде развития (в первые 10 недель беременности) чревато выкидышем, замершей беременностью или формированием пороков развития, многие из которых несовместимы с жизнью. Заражение ЦМВ в первом триместре беременности может индуцировать развитие таких генетических заболеваний, как синдром Денди — Уокера (аномалия развития мозжечка и окружающих его ликворных пространств), в более поздние сроки иногда заканчивается гибелью плода.
Чаще внутриутробная инфекция проявляется после рождения ребенка. У некоторых детей уже в первые сутки, а иногда и часы жизни, повышается температура тела, развиваются воспаление легких и гепатоспленомегалия, появляются желтуха и обильная геморрагическая сыпь на лице, туловище, конечностях. Иногда наблюдаются примесь крови в кале, кровоизлияния в слизистые оболочки и кровотечение из пупочной ранки. У всех новорожденных с поражением ЦНС выражена неврологическая симптоматика — дрожание рук, сонливость, судороги, нарушение зрения и слуха. При тяжелых вариантах острой врожденной инфекции летальность составляет более 30%. Выжившие дети зачастую страдают хориоретинитом, задержкой психического развития, нейросенсорной тугоухостью. Тяжелые формы ЦМВ-инфекции, как правило, ассоциируются с первичным заражением матери в период беременности.
Врожденная хроническая ЦМВ-инфекция может протекать в клинически манифестной форме или бессимптомно (скрытый ЦМВ-синдром).
Клинически манифестную форму выявляют приблизительно у 75% инфицированных детей грудного и раннего возраста. Отмечаются поражение глаз (резкое ухудшение или полное отсутствие зрения), органические заболевания нервной системы (дебют эписиндрома и устойчивой к лечению эпилепсии, арезорбтивная гидроцефалия, детский церебральный паралич, аутизм), задержка физического и психического развития.
Прогноз во многом зависит от сроков начала лечения. Терапия, начатая в первые 3–4 месяца жизни, в большинстве случаев позволяет полностью восстановить зрение, купировать прогрессирование эпилепсии, гипертензионно-гидроцефального синдрома и ликвидировать отставание в развитии.
Дети со скрытым ЦМВ-синдромом рождаются клинически здоровыми, но с лабораторными признаками инфекции. Единственное, что отличает таких детей, так это склонность к частым хроническим бактериальным инфекциям. Кроме того, скрытый ЦМВ-синдром влияет на способность к обучению: по имеющимся сведениям, едва ли не каждый второй ребенок с бессимптомной ЦМВ-инфекцией плохо успевает в школе.
Примерно у трети клинически абсолютно здоровых детей первого года жизни при обследовании перед проведением плановых прививок выявляют активную форму врожденной ЦМВ-инфекции. Вакцинировать их можно только после лечения или естественной латенции вируса. Несоблюдение этого условия может привести к поражению нервной системы (от эпилепсии и детского церебрального паралича до умственной отсталости и параличей).
Лабораторная диагностика и этиотропная терапия
Единственным адекватным методом лабораторной диагностики врожденной ЦМВ-инфекции является одновременное ПЦР-исследование крови, слюны и мочи с количественным определением вирусной нагрузки.
Ни при острой, ни при клинически манифестной хронической ЦМВ-инфекции традиционные противовирусные препараты ганцикловир и фоскарнет натрий не применяют из-за их высокой токсичности. В качестве препарата выбора в обоих случаях используют цитотект — специфический гипериммунный антицитомегаловирусный иммуноглобулин для внутривенного введения. Терапевтический эффект препарата обусловлен активной нейтрализацией ЦМВ.
Кроме того, в качестве противовирусной и иммуномодулирующей терапии используют интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный. Относительно целесообразности лечения скрытого цитомегаловирусного синдрома единого мнения нет. Дискуссия между сторонниками и противниками терапии продолжается.
Ламара Львова, канд биол. наук
