Осторожно: ТРОМБОФЛЕБИТ!
Тромбофлебит — заболевание вен, характеризующееся воспалением венозной стенки и тромбозом. Среди госпитализированных в хирургические отделения пациенты с тромбофлебитом составляют более 50%
Тромбофлебиту все возрасты покорны…
В развитии тромбофлебита имеет значение варикозное расширение, перенесенная посттромбофлебитическая болезнь, а также роды, различные операции, инфекционные заболевания, злокачественные новообразования. Возраст пациентов колеблется от 17 до 86 лет и старше (средний возраст составляет 40–46 лет).
В настоящее время в медицинской практике часто используют такие термины, как флеботромбоз и варикотромбофлебит. Все они правомерны, но следует учитывать следующие моменты. Флеботромбоз рассматривается как остро возникшая непроходимость вены в результате гиперкоагуляции, которая является ведущим механизмом. Но при этом через 5–10 дней тромб вызывает реактивное воспаление окружающих вену тканей с развитием флебита, то есть флеботромброз переходит в тромбофлебит.
Термин «варикотромбофлебит» указывает фактически на исходную причину тромбоза, возникающего на фоне варикозного расширения вен.
По локализации выделяют тромбофлебит глубоких и поверхностных вен, а по характеру процесса — гнойный и негнойный. Тромбообразование в системе поверхностных вен провоцируют те же факторы, что вызывают тромбоз глубокой венозной системы нижних конечностей. К ним относятся: возраст старше 40 лет, варикозное расширение вен, тяжелая патология сердечно–сосудистой системы (сердечная декомпенсация, окклюзии магистральных артерий), гиподинамия после тяжелых операций, ожирение, обезвоживание, банальные инфекции и сепсис, беременность и роды, прием пероральных противозачаточных препаратов, травма конечностей и оперативные вмешательства в зоне прохождения венозных стволов.
Читайте также: Тромбопрофилактика. Попереду – антикоагулянти
Различают острый, подострый и хронический тромбофлебит. При остром тромбофлебите глубоких вен в первые дни отмечается сильная боль в конечности, температура тела повышается до 39,5–40 ºС, однако в дальнейшем становится субфебрильной и нормальной. Наблюдается значительный отек всей конечности, кожа на ней становится напряженной, блестящей, бледной, иногда цианотичной. Напряженная конечность обычно холоднее здоровой. Чаще поражается большая подкожная, реже — малая подкожная вена нижних конечностей. В случаях перехода острого тромбофлебита в гнойный наблюдается развитие множественных абсцессов по ходу тромбированной вены. Как правило, сроки течения острого тромбофлебита колеблются от 10 дней до 3 месяцев и более.
Хронический тромбофлебит глубоких и поверхностных вен протекает долго — от 2 месяцев до 1 года и более.
При мигрирующем тромбофлебите в основном поражаются поверхностные вены верхних и нижних конечностей. Внезапно появляются болезненные узелки по ходу вен, кожа над ними припухает и краснеет. Такие узелки возникают по ходу поверхностных вен в различных участках то одной, то другой конечности. Общее состояние больного изменяется мало. Температура чаще субфебрильная. Мигрирующий тромбофлебит часто рецидивирует и длится годами. Чаще бывает у мужчин, характеризуется одновременным поражением артерий и относится к группе облитерирующего тромбангита.
Два варианта развития тромбофлебита
По наблюдениям флебологов (флебология — область медицины, которая занимается диагностикой, лечением и предупреждением заболеваний вен), тромбофлебит развивается на фоне варикозной болезни, более чем в 60% случаев приобретает рецидивирующий характер.
Тромботический процесс может развиться в любом отделе поверхностной венозной системы, чаще всего локализуется на голени в верхней или средней трети и нижней трети бедра.
В дальнейшем развитии тромбофлебита возможны два варианта. Первый — относительно благоприятное течение, когда на фоне проводимого лечения происходит стабилизация процесса, тромбообразование прекращается, явления воспаления стихают и начинается процесс организации тромба с последующей реканализацией (восстановление проходимости) соответствующего отдела венозной системы. Но такое состояние нельзя считать излечением, поскольку всегда происходит повреждение исходно измененного клапанного аппарата, что в дальнейшем усугубляет клиническую картину хронической венозной недостаточности.
Второй вариант наиболее неблагоприятный. Опасностью течения заболевания по второму варианту является угроза развития такого осложнения, как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), источником которой может быть флотирующий тромб из системы малой или большой подкожной вены, а также вторично возникший тромбоз глубоких вен нижних конечностей.
Диагностика тромбофлебита
Судьба больного во многом зависит от того, насколько своевременно будет установлен диагноз и назначено лечение. Очень важно как можно быстрее выявить болезнь.
Долгое время диагноз тромбофлебита поверхностных вен устанавливали на основании только клинических симптомов заболевания, так как фактически отсутствовали неинвазивные методы характеристики венозного кровотока. С внедрением в практику ультразвуковых методов диагностики начался новый этап в изучении данной патологии. Сегодня ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей позволяет определить распространенность тромбоза, проходимость глубоких вен. К сожалению, высокая стоимость аппаратуры ограничивает ее практическое использование в поликлинических и стационарных условиях.
Диагностика острого тромбофлебита чаще всего не вызывает затруднений. Клиническая картина определяется локализацией тромботического процесса в подкожных венах, его распространенностью, длительностью и степенью вовлечения в воспалительный процесс тканей, окружающих пораженную вену. В зависимости от этих факторов различают формы заболевания — от резко выраженного местного воспаления по ходу тромбированной вены, сопровождающегося нарушениями общего состояния больного, до незначительных проявлений — как местных, так и общих.
Лечение тромбофлебита: консервативно и оперативно
Обычно при тромбофлебите поверхностных вен общее состояние больного остается вполне удовлетворительным. Это создает иллюзию относительного благополучия, что, в свою очередь, является благодатной почвой для разнообразных методов самолечения. Однако народные методы лечения часто приводят к затягиванию времени и развитию опасных осложнений. В итоге при оказании квалифицированной медицинской помощи специалисты сталкиваются с осложненными формами, когда имеет место высокий восходящий тромбофлебит или тромбоз глубоких вен конечности.
В то же время следует отметить, что далеко не каждый врач владеет современными методами лечения и профилактики этого заболевания, поэтому необходимо обращаться непосредственно к «узким» специалистам — сосудистым хирургам или флебологам.
Лечение тромбофлебита может быть консервативным и хирургическим. Консервативное лечение показано абсолютному большинству больных с «низким» поверхностным тромбофлебитом подкожных вен. Оперативное лечение проводят хирурги общего профиля и ангиохирурги. Однако кажущаяся простота лечения порой приводит к тактическим и техническим ошибкам, поэтому окончательное решение о выборе метода должен принимать лишь опытный врач-флеболог.
При остром тромбофлебите (особенно глубоких вен) рекомендуется строгий постельный режим, чтобы предотвратить возможность распространения микрофлоры и возникновения эмболий. Возвышенное положение конечности на шине способствует улучшению венозного оттока, уменьшению отека и боли. Рекомендуется питье (до 2–3 л в сутки), если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы.
При остром и подостром поверхностном тромбофлебите больным разрешается поворачиваться, садиться, высвобождать конечность из шины на 10–20 минут и держать ее в горизонтальном положении. Для улучшения кровообращения при подостром и хроническом тромбофлебите накладывают согревающие компрессы. При остром тромбофлебите, особенно в первые дни заболевания, тепловые процедуры, жировые повязки вследствие усиления боли применять не следует. Для уменьшения боли и улучшения коллатерального кровообращения применяют поясничную новокаиновую блокаду по Вишневскому. Применение холода в этих случаях допустимо, если у больного определяется пульс на артериях стопы пораженной конечности. При ослаблении или отсутствии пульсации холод усиливает спазм артерий.
Физиотерапевтические процедуры (ультрафиолетовое облучение, соллюкс, инфракрасные лучи и др.) назначают при хронической стадии поверхностного тромбофлебита, в период формирования тромба. Курортное лечение показано только при хроническом поверхностном тромбофлебите без обострений и трофических расстройств.
Для лечения тромбофлебитов на различных стадиях применяют антикоагулянты в комплексе с приведенными выше методами. Антикоагулянты противопоказаны при наличии свежих ран, язв, открытой формы туберкулеза легких, болезней почек, печени, геморрагического диатеза и др. Гирудотерапию следует применять только при остром тромбофлебите, если у больного имеются противопоказания к антикоагулянтам.
При высокой температуре тела или подозрении на гнойный тромбофлебит назначают антибиотики. Как средство непосредственного воздействия на тромбы используют фибринолитические препараты, которые в ранних стадиях процесса приводят к лизису тромбов.
Что касается хирургических методов, то к ним относят перевязку вен, рассечение, венэктомию и иссечение тромбированных узлов поверхностных вен.
В настоящее время при тромбофлебите больших варикозных узлов удаление тромбов выполняют через проколы. Эта практически безболезненная процедура позволяет быстро устранить боль и воспаление.
Тромбофлебит основных стволов подкожных вен требует более активного способа лечения. К примеру, при поражении большой подкожной вены проводят небольшое хирургическое вмешательство в срочном порядке. Выполняется перевязка ствола вены в области ее впадения в паху. Продолжительность операции составляет 15–20 минут, она проводится под местной анестезией, госпитализация необязательна.
Профилактика отрыва тромба
Одной из первоочередных задач является профилактика отрыва и переноса тромба (в частности, предотвращение отрыва и миграции тромба в легкие). С этой целью в просвет нижней полой вены вводят специальную ловушку — кава-фильтр, представляющий собою конструкцию в виде зонтика, которая через прокол вводится в вену и раскрывается. Кава-фильтр пропускает кровь, но задерживает крупные тромбы. Метод отличается безопасностью, высокой надежностью, но имеет ряд существенных недостатков. Когда фильтр ловит тромб, то часто тромбируется сам, а это приводит к распространению отека и тромбов на другую ногу с развитием тяжелой венозной недостаточности обеих нижних конечностей. Тромбоэмболии не наступает, однако развивается посттромботическая болезнь с возможным развитием трофических язв. В редких случаях тромбоз распространяется и выше кава-фильтра.
Другой метод профилактики тромбоэмболий не менее эффективен, но требует определенных хирургических навыков. Речь идет о тромбэктомии — удалении тромбов из вен. Эта хирургическая операция позволяет не только устранить источник тромбоэмболии, но и улучшить отдаленные результаты лечения глубоких венозных тромбозов. Посттромботическая болезнь после качественного удаления тромбов не развивается.
После лечения
Даже при полном отсутствии воспалительных явлений (3–5 месяцев) необходим повторный осмотр у флеболога, в том числе и для принятия решения о стратегии лечении варикозной болезни. Кроме того, за этот период необходимо исследовать систему свертывания крови, выполнить УЗИ брюшной полости, почек и половой сферы, рентгенографию легких, исследования желудка, толстой кишки, молочных желез. Это так называемый онкопоиск, ведь венозные тромбозы (особенно без варикозной болезни) нередко являются начальным признаком онкологического заболевания.
После окончания лечения тромбофлебита пациент должен находиться под наблюдением флеболога не менее года.
Подготовила Александра Демецкая
Фото на слайдере: тромб – видны фибриновые нити (белый цвет) и эритроциты (красный цвет); сканирующая электронная микроскопия
“Фармацевт Практик” #02′
