Победа над болью и воспалением
Отгадайте: как предотвратить то, что сложно выявить? Даем подсказку — это касается воспалительных процессов при остеоартрозе. Не отгадали?
Тогда все по порядку
Всякая погода — благодать?
Но только не при обострении остеоартроза. Основные клинические симптомы заболевания — боль в суставах при активных и пассивных движениях, скованность после отдыха, деформация суставов. На развитие и прогрессирование остеоартроза оказывают влияние множественные факторы, в том числе окружающая среда. Под влиянием низкой температуры, высокой влажности и других метеорологических факторов увеличивается давление в полости сустава. Особенно сильно боль и дискомфорт ощущаются при ходьбе и нагрузках на больной сустав. В состоянии покоя болезненные ощущения уменьшаются, но вечером и ночью боль может возобновиться.
Бег на месте общепримиряющий
Исходя из рекомендаций Европейской антиревматической лиги (EULAR), оптимальное лечение остеоартроза должно включать комбинацию немедикаментозных и медикаментозных методов в зависимости от индивидуальных особенностей каждого пациента. В первую очередь — это физические упражнения и модификация образа жизни, ведущие к механической разгрузке сустава. В частности, при избыточном весе пациентам настоятельно рекомендуют его снижать. Но что делать, если физические нагрузки не помогают, а усиливают и без того невыносимую боль? Бег оказывается «на месте» и в прямом, и в переносном смысле. В таком случае следует прибегнуть к помощи противовоспалительных препаратов. Логично, если бы не одно «но»…
Как оценить безопасность?
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут вызывать побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), но в то же время нужно учитывать индивидуальную переносимость этих препаратов. К примеру, если у пациента при приеме НПВП появляются боль в желудке, тошнота, рвота, отрыжка, то сразу же делается скоропалительный вывод о негативном воздействии этих лекарств. Однако описанные проявления могут быть следствием пищевого отравления или ряда других факторов, не имеющих отношения к последствиям приема НПВП. С другой стороны, распространены случаи бессимптомной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, инфаркта миокарда, которые протекают незаметно и выявляются в самых опасных терминальных стадиях. Отдавать предпочтение какому-либо из препаратов только на том основании, что негативные последствия незаметны, так же неразумно, как выбирать автомобиль, руководствуясь лишь соображениями комфорта и эстетики. При выборе лекарства, как и при выборе автомобиля, необходимо следовать критериям безопасности.
Частота гастроинтестинальных осложнений НПВП-терапии может составлять 40% случаев
Наиболее часто оценка безопасности НПВП проводилась с точки зрения их влияния на функции верхних отделов ЖКТ, что связано с хорошо отработанными инструментальными методами исследования. Например, с помощью гастроскопа выявляют язву желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечение, перфорацию, стеноз пищевода и пилорического отдела желудка. Однако клинически значимые гастроинтестинальные события, связанные с приемом НПВП, могут происходить во всех отделах ЖКТ. К примеру, их воздействие на тонкую кишку, несмотря на относительно редкое обсуждение в литературе, встречается значительно чаще, чем принято считать. Так, например, в период с 1996 по 2005 гг. зарегистрировано увеличение на 65% случаев кровотечения в нижнем отделе ЖКТ, в то время как случаев осложнений со стороны верхнего отдела стало меньше на 46%. Сокращение количества повреждений верхних отделов ЖКТ связано, с одной стороны, с осознанием проблемы врачами и пациентами (стали использовать протекторы), с другой — с повышением качества и безопасности НПВП.
Выявить сложно, но можно
Причина такой дискриминации проблем нижнего отдела ЖКТ не в последнюю очередь связана с трудностью выявления повреждений в этой части кишечника и оценки тяжести этих повреждений. Для этого воводится сложная и неприятная процедура — зондовая энтероскопия. С целью осмотра тонкой кишки зондовый энтероскоп вводится через нос, а затем с помощью перистальтических волн проходит в дистальные отделы тонкой кишки. Эта методика позволяет осуществлять более полный осмотр тонкой кишки. Таким образом, у 41% пациентов с ревматоидным артритом, принимавших НПВП, выявлены повреждения тонкой кишки, вызывающие анемию.
Длительное применение НПВП может привести к различным видам энтеропатии и кровотечению в тонкой кишке
Большинство НПВП-индуцированных скрытых кровотечений в тонкой кишке по-прежнему диагностируются путем исключения других причин снижения уровня гемоглобина. При этом невыясненные гастроинтестинальные кровотечения остаются большой клинической проблемой.
Первый полет CONDOR
CONDOR — это не авиакомпания и не птица, а аббревиатура названия исследования по определению безопасности и переносимости ряда НПВП у пациентов с остеоартритом и/или ревматоидным артритом (Celecoxib vs Omeprazole and Diclofenac for at-risk Osteoarthritis and Rheumatoid Arthritis patients). CONDOR — первое проспективное масштабное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, изучавшее влияние НПВП на верхний и нижний отделы ЖКТ, в котором было задействовано 4484 пациента. Исследование проводилось полгода в 196 исследовательских центрах 32 стран мира, в том числе в Украине. Оценка результатов производилась независимыми аудиторами. Рассматривался новый показатель клинически значимых событий верхнего и нижнего отделов ЖКТ. Традиционный критерий «язвенные осложнения» нуждался в пересмотре для более глубокой оценки гастроинтестинальной безопасности.
Была разработана новая собирательная конечная точка «клинически значимых повреждений верхнего и нижнего отделов ЖКТ», которая учитывает наличие кровотечения или перфорации в тонкой и толстой кишке. Рекомендовано уделять особое внимание клинически значимым снижениям гемоглобина за счет установленной или предполагаемой скрытой гастроинтестинальной кровопотери, включающей возможное кровотечение из тонкой кишки. В результате исследования был выявлен наиболее безопасный НПВП для всех отделов ЖКТ.
Друг всего ЖКТ
Целекоксиб — лекарственное средство, применяемое для лечения остеоартроза, которое может предотвратить повреждение нижних отделов ЖКТ. Это препарат нового класса, ингибирующий синтез простагландинов в терапевтических концентрациях у человека. Исследование CONDOR продемонстрировало, что целекоксиб статистически достоверно превосходит другие НПВП по безопасности в отношении клинически значимых повреждений верхнего и нижнего отделов ЖКТ у пациентов с высоким гастроинтестинальным риском. В исследованиях с применением капсульной эндоскопии было показано, что в отношении повреждений тонкой кишки целекоксиб в 4–9 раз безопаснее, чем традиционные НПВП. Поэтому на сегодняшний день значимым преимуществом обладают препараты, содержащие в качестве действующего вещества целекоксиб.
“Фармацевт Практик” #02′ 2012
