Острый панкреатит — тяжелое неспе-цифическое воспалительное заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежит саморазрушение ткани, протекающее с увеличением органа и развитием отека. Возможен некроз и дистрофия железы с последующим присоединением гнойной инфекции, что приводит к развитию диффузного перипанкреатита (воспаление жировой клетчатки вокруг железы). Причинами острого панкреатита могут быть заболевания желчного пузыря (желч-нокаменная болезнь с закупоркой желчного протока), закрытая травма живота, нарушение проходимости панкреатических протоков, побочные действия некоторых лекарственных средств (цитостатиков, кортикостероидов и др.), аллергические факторы. В ряде случаев острый панкреатит развивается как осложнение инфекционных заболеваний: гриппа, эпидемического паротита, ОРВИ, кишечных инфекций. У людей пожилого возраста имеет значение нарушение кровообращения поджелудочной железы, но чаще всего заболевание развивается вследствие неумеренного потребления алкоголя (40% случаев). В последние 10–15 лет в связи с ростом потребления алкоголя количество больных с острым панкреатитом увеличилось вдвое. Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый панкреатит по частоте возникновения занимает третье место, уступая лишь острому аппендициту и острому холециститу. Чаще болеют лица в возрасте 30–60 лет, женщины — в два раза чаще, чем мужчины.

Поджелудочная: что происходит при остром панкреатите?

Патогенез острого панкреатита недостаточно изучен. Известно, однако, что в его основе лежит процес «самопереваривания» (аутолиза) паренхимы железы активированными панкреатическими ферментами. В результате задержки оттока панкреатического сока и/или высокой секреторной активности железы развивается острая внутрипротоковая гипертензия, что ведет к повреждению и повышению проницаемости стенок терминальных протоков. Панкреатические ферменты активируются, выходят за пределы протоков, проникают в интерстициальную ткань железы
и начинают ее разрушать. При прогрессировании процесса могут развиться тромбозы мелких вен железы, ишемия органа и как следствие — некроз.

Поджелудочная: как проявляется острый панкреатит?

Острый панкреатит обычно развивается внезапно. Больные жалуются на интенсивную (иногда очень сильную) боль в верхней половине живота, отдающую в спину, тошноту, многократную рвоту, отсутствие аппетита, вздутие живота, диарею. Рвота не приносит облегчения. Появляются общая слабость и лихорадка. При тяжелых формах заболевания наблюдаются: выраженный токсикоз, бледность кожи, геморрагическая сыпь, увеличение печени. Состояние прогрессивно ухудшается: развиваются эксикоз (обезвоживание организма), токсикоз, геморрагический синдром, определяется пульс слабого наполнения, снижается артериальное давление, нарастают асцит и явления коллапса.

В диагностике острого панкреатита большое значение придают исследованию панкреатических ферментов в крови и моче.

Чем опасен острый панкреатит?

При остром панкреатите в поджелудочной железе могут возникать отдельные очаги некроза или массивное расплавление железы (панкреанекроз). При этом обычно развивается острая сердечно-сосудистая, дыхательная и почечная недостаточность, что может привести к летательному исходу в первые несколько суток заболевания. Спустя неделю от начала болезни угрозу несет развитие инфекции в пораженной железе и окружающих ее тканях. Летальность при панкреанекрозе в настоящее время составляет 10%.

Как лечат острый панкреатит?

При подозрении на острый панкреатит больного госпитализируют, предписывают строгий постельный режим, накладывают холодную грелку на эпигастральную область живота, назначают голодную диету в течение 1–3 суток или малокалорийную диету на фоне инфузионной дезинтоксикационной терапии. Из рациона исключают продукты, стимулирующие выделение панкреатического сока (бульоны), жирные, жареные, острые блюда, ржаной хлеб и сдобу. Пищу следует принимать 4–6 раз в сутки небольшими порциями. При остром панкреатите проводят парентеральное введение жидкостей до (1–3 л), препаратов калия, кальция, низкомолекулярных плазмозаменителей, белковых препаратов крови (плазма, растворы альбумина), а также введение антиферментных препаратов (пептидные ингибиторы протеаз из тканей крупного рогатого скота, аминокапроновая кислота и др.). Выведение из организма уже поступивших в кровь ферментов также достигается усиленным диурезом (ацетазоламид, фуросемид). В случае нетяжелого острого панкреатита применяют спазмолитические средства (папаверин, дротаверин, мебеверин, атропин), анальгетики (метамизол натрий, кеторолак), проводят зондирование и аспирацию желудочного содержимого. При тяжелой форме острого панкреатита перечисленные мероприятия дополняют антисекреторной терапией (октреотид, фамотидин, ранитидин, омепразол), детоксикацией, возмещением плазмопотери (раствор Хартмана, раствор Рингера) и реологически активной терапией (гепарин, реополиглюкин и др.). С целью профилактики гнойных осложнений проводят антибиотикотерапию (цефалоспорины III–IV поколения или фторхинолоны II–III поколения в сочетании с метронидазолом).

При развитии деструктивной формы острого панкреатита и наличии симптомов перитонита показано оперативное лечение.

Поджелудочная: в каких случаях устанавливают диагноз хронического панкреатита? 

О хронической форме панкреатита говорят в том случае, если воспалительный процесс в поджелудочной железе сохраняется более шести месяцев после устранения причины заболевания. Повторные обострения ведут к прогрессирующему структурному и функциональному повреждению поджелудочной железы. При этом регенерация органа не наступает, после каждой атаки формируются очаги фиброза и постепенно развивается функциональная недостаточность поджелудочной железы. За последние 30 лет отмечено двукратное увеличение числа больных с хроническим панкреатитом. Кроме того, болезнь «помолодела»: средний возраст пациентов с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, на 30% увеличилась доля женщин. В то же время определить истинную частоту заболевания проблематично, так как хронический панкреатит может протекать с минимальными клиническими проявлениями или скрываться под маской других заболеваний органов брюшной полости (хронический холецистит, дискинезия желчевыводящих путей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.).

Какие факторы ведут к развитию хронического панкреатита?

Хронический панкреатит развивается вследствие острого воспаления поджелудочной железы или на фоне хронических заболеваний органов пищеварения, злоупотребления алкоголем, желч-нокаменной болезни либо патологии двенадцатиперстной кишки, сахарного диабета, психогенного воздействия (стрессы, нервное перенапряжение). Кроме того, следует отметить такие этиологические факторы хронического панкреатита, как травмы брюшной полости, прием токсичных лекарственных средств, инфекция (гепатиты В и С, вирус паротита). Устранить причину панкреатита не всегда возможно, однако обычно ее последствия поддаются коррекции.

Как развивается хронический панкреатит?

При хроническом панкреатите, как и при остром, патологические процессы в железе обусловлены задержкой оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку. Такая задержка может быть связана с приемом алкоголя, вызывающим спазм сфинктера Одди, или перекрытием общего протока (ампулы) камнями из желчного пузыря. При этом нарушается отток панкреатического сока и желчи в двенадцатиперстную кишку; под давлением они проникают в ткань поджелудочной железы, вызывая ее повреждение. Отток сока из протока поджелудочной железы может нарушаться и при ряде заболеваний двенадцатиперстной кишки. Так, при застойных явлениях давление в просвете кишки повышается и возможен заброс дуоденального содержимого в поджелудочную железу. При инфекционно-воспалительных процессах в желчном пузыре и двенадцатиперстной кишке инфекция может проникать в поджелудочную железу, что также приводит к развитию панкреатита.

При хроническом панкреатите алкогольной этиологии имеет место прямое токсическое влияние ацетальдегида (продукта окисления этанола в печени) на клетки поджелудочной железы. Алкоголь способствует развитию в стенках мелких кровеносных сосудов грубой соединительной ткани, что приводит к нарушению кровообращения в поджелудочной железе и способствует развитию заболевания.

Поджелудочная: как протекает хронический панкреатит?

Выделяют хронический рецидивирующий панкреатит, при котором наблюдаются периодические обострения заболевания, и первично-хронический, возникающий при желчнокаменной болезни, аллергических заболеваниях, эндокринных нарушениях и алкоголизме, протекающий без явных признаков острого воспалительного процесса в поджелудочной железе.

Ведущими симптомами хронического панкреатита являются тупая боль в эпигастральной области, правом или левом подреберье, опоясывающая боль, которая иногда иррадиирует в левую лопатку, спину, плечо. Боль усиливается после употребления алкоголя, жирной, жареной, пряной пищи, может длиться от нескольких часов до 2–5 суток или быть постоянной. Отмечаются тошнота, рвота скудным количеством желудочного содержимого, неустойчивый стул (чередование запоров и диареи) и снижение аппетита. Часто наблюдается снижение массы тела в связи с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, нарушением переваривания пищи, а также уменьшением объема потребляемой пищи из-за боязни усиления боли после еды. При длительном течении заболевания может развиться инсулинозависимый сахарный диабет.

В диагностике хронического панкреатита важную роль играют лабораторные и инструментальные методы исследования: копрограмма, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, компьютерная томография, УЗИ, эндоскопическая ультрасонография и др.

К каким осложнениям приводит хронический панкреатит?

Хронический панкреатит может осложняться развитием инфекционных инфильтратов в поджелудочной железе, гнойным воспалением желчных протоков и протоков поджелудочной железы, перитонитом и септическим состоянием, образованием эрозий пищевода, гастродуоденальных язв, непроходимостью двенадцатиперстной кишки, формированием кист в поджелудочной железе, а также онкологическими заболеваниями поджелудочной железы. Возникают упорно протекающие инфекционно-воспалительные процессы в брюшной полости, сопровождающиеся накоплением в ней жидкости (асцит). Возможен тромбоз портальной и селезеночной вен, как и резкое снижение уровня глюкозы в крови (гипогликемический криз).

Длительно существующий хронический панкреатит нередко приводит к изменению формы железы, сдавливанию двенадцатиперстной кишки и формированию непроходимости кишечника, что часто требует хирургического вмешательства. У трети больных развиваются нервно-психические расстройства.

Как проводят лечение хронического панкреатита?

Терапия хронического панкреатита включает коррекцию диеты, устранение болевого синдрома, восстановление процесса пищеварения и компенсацию ферментной недостаточности поджелудочной железы, устранение воспалительного процесса и восстановление тканей поджелудочной железы, повышение качества жизни больных и профилактику осложнений.

В период обострения лечение проводят по тем же принципам, что и при остром панкреатите. При тяжелых обострениях рекомендуется голодание в течение 1–5 суток. Затем в рацион включают протертые овощные супы, кисели, картофельное и морковное пюре, жидкие каши. По мере исчезновения симптомов диспепсии в меню вводят белые сухари, обезжиренный творог, вареное мясо или отварную нежирную рыбу. Во время ремиссии с целью профилактики обострений больным рекомендуют отказаться от употребления алкоголя, жирных, острых, кислых и соленых продуктов.

Если обострение сопровождается частой рвотой, необходима коррекция водно-электролитного баланса (в/в введение раствора Рингера, глюкозы и др.). При выраженном снижении массы тела применяют парентеральное питание (растворы аминокислот, концентрированные растворы глюкозы, жировые эмульсии).

Большое значение придают заместительной терапии: препараты, содержащие панкреатические ферменты, применяют во время или после еды. Об эффективности заместительной ферментной терапии судят по уменьшению выраженности симптомов диспепсии и стабилизации массы тела. Обычно курс лечения ферментными препаратами составляет 2–3 месяца, затем дозу снижают и продолжают лечение в течение еще 1–2 месяцев.

Важная роль в терапии хронического панкреатита принадлежит комплексному лечению фоновых заболеваний внутренних органов — желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Прекращение воздействия причинных факторов и адекватная терапия позволяют замедлить прогрессирование хронического панкреатита, значительно улучшить качество жизни больных и прогноз заболевания.