Проблема глобального масштаба
По оценкам ВОЗ, пневмококковая инфекция уносит более полутора миллиона жизней. В развивающихся странах от заболеваний пневмококковой этиологии погибают в основном дети, в развитых — пожилые люди
Портрет в статистическом интерьереКак правило, клетки пневмококков располагаются парами и окружены толстой полисахаридной капсулой, которая защищает их от фагоцитоза. Она-то и определяет вирулентность Streptococcus pneumoniae. Это доказывают результаты опытов на животных, свидетельствующие об авирулентности бескапсульных штаммов и защитном эффекте противокапсульных антител, а также данные клинических наблюдений, показывающие, что применение сывороток животных с высоким содержанием антикапсульных антител у больных с крупозной пневмонией способствует выздоровлению и снижает вероятность осложнений.
В зависимости от химического строения и антигенных свойств капсулы пневмококки подразделяются на серотипы. В настоящее время известно более 90 различных серотипов. Одни из них идентифицируются во всем мире, другие — в определенных географических регионах. Около 20 серотипов ассоциированы более чем с 80% случаев пневмонии, менингита, бактериемии и сепсиса. Почему именно эти серотипы вызывают столь тяжелые заболевания, неизвестно. Однако не вызывает сомнений то, что:
- пневмококки являются «наиболее частой причиной внебольничных пневмоний и частой причиной сепсиса и менингита»;
- бактериемия и сепсис в 5–20% случаев осложняют течение пневмококковой пневмонии;
- у людей старше 65 лет риск развития пневмонии с бактериемией существенно возрастает;
- у пациентов с хроническими заболеваниями (сердечно-сосудистыми или бронхолегочными), а также у лиц пожилого возраста пнемококковая инфекция едва ли не в каждом втором случае заканчивается летальным исходом;
при пневмококковом менингите «умирает каждый шестой ребенок, половина выживших детей остаются инвалидами. Каждый шестой ребенок, выживший после пневмококкового менингита, впоследствии страдает задержкой психического развития, у каждого седьмого развиваются эпилепсия или судорожные состояния, у одного из четырех — тугоухость».
Обыкновенная история
После того как в клиническую практику был внедрен пенициллин, за ним закрепилась слава «безоговорочно эффективного» средства для лечения пневмококковой инфекции. Закрепилась надолго, более чем на три десятилетия. Первое сообщение о выделении пенициллинорезистентного штамма пневмококка появилось в 1967 году. Через несколько лет устойчивые к пенициллину пневмококки были обнаружены во многих западноевропейских, южноафриканских и азиатских странах.
Начиная с 90-х годов пенициллиновая резистентность стала приобретать угрожающие масштабы, медленно, но верно начала расти устойчивость к другим антибиотикам. Правда, не повсеместно. К примеру, в Нидерландах и Швеции и поныне сохраняется низкий уровень устойчивости к пенициллину — 1% и 3% соответственно. Во Франции уровни резистентности к пенициллину и эритромицину давно составляют более 50%. В Австрии, Германии и Португалии уровень устойчивости к пенициллину достигает 90%, хотя чувствительность к макролидам по-прежнему остается высокой. При этом во всех западноевропейских странах отмечается довольно высокая распространенность штаммов, устойчивых к тетрациклину и ко-тримоксазолу (25,2% и 33,4% соответственно).
Влияет ли на профиль чувствительности потребление препаратов — сказать сложно. Так, в Великобритании уменьшение объемов продаж бета-лактамов и макролидов привело к снижению пенициллинорезистентности, но не отразилось на уровне резистентности к макролидам. В Ирландии, несмотря на рост потребления бета-лактамов, уровень пенициллиновой резистентности оставался неизменным.
Что касается Украины, то мониторинг резистентности в нашей стране не проводится. За неимением собственных данных можно попытаться аппроксимировать результаты микробиологических исследований сопредельных государств: Венгрии, где резистентность к пенициллину и эритромицину близка к 60%, — на Закарпатье; России, где превышающая 90% чувствительность к пенициллину, аминопенициллинам, цефалоспоринам III поколения и макролидам сочетается с достаточно высокой резистентностью к тетрациклину (27%) и ко-тримоксазолу (33%), — на все остальные регионы Украины.
Учитывая результаты аппроксимации, логично предположить, что на большей части территории Украины препаратами выбора в лечении пневмококковых инфекций остаются бета-лактамы (в частности, аминопенициллины и цефалоспорины III поколения) и макролиды. Тетрациклины (доксициклин) и ко-тримоксазол при этих инфекциях применять не рекомендуется из-за высокого риска клинических неудач. Результаты клинических исследований свидетельствуют, что антибиотикотерапия становится неэффективной, когда доля резистентных штаммов достигает некоего критического уровня. Для внебольничных пневмококковых инфекций — это примерно 20–30%.
Таким образом, в Закарпатье макролиды не являются препаратами первой линии.
С одной стороны, в руководствах по лечению внебольничных пневмоний в регионах с высоким уровнем пенициллиновой резистентности в качестве препаратов выбора фигурируют, как правило, фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), с другой — доказано, что в подобных случаях эффективны бета-лактамы в высоких дозах (например, амоксициллин в дозе 1 г 3 раза в сутки).
Ложка дегтя в бочке меда
Существуют два типа вакцин — полисахаридная (состоящая из 23 очищенных капсульных полисахаридов наиболее распространенных пневмококков) и конъюгированная (состоящая из 7 капсульных полисахаридов, конъюгированных с дифтерийным белком CRM197 — нетоксичным вариантом дифтерийного ток-сина).
Полисахаридная вакцина применяется более двух десятилетий, главным образом у детей старшего возраста и у взрослых. Для иммунизации детей первых двух лет жизни она непригодна: незрелая иммунная система не способна реагировать на Т-независимые антигены, коими являются пневмококковые полисахариды.
Возвращаясь к полисахаридной вакцине, следует отметить, что защитный уровень противокапсульных антител точно не установлен. Известно только, что у 80% молодых здоровых взрослых людей через две-три недели после прививки уровень специфических антител увеличивается вдвое, длительность циркуляции антител к большинству вакцинных компонентов составляет обычно 5 лет, а в некоторых случаях — 10. Данные многочисленных исследований свидетельствуют о том, что у пациентов с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями и бронхолегочной патологией (например, хронический бронхит, эмфизема или тяжелый астматический бронхит) иммуногенность полисахаридной вакцины практически такая же, как и у здоровых людей того же возраста. В равной степени это относится к больным, перенесшим спленэктомию и привитым за две недели до операции. Однако у пациентов, перенесших трансплантацию почки или находящихся на гемодиализе, и у ВИЧ-инфицированных иммунный ответ на вакцинацию выражен слабее, а уровень специфических антител снижается быстрее, чем у здоровых людей. Тем не менее вакцинация таких больных признана целесообразной, по крайней мере, большинством специалистов.
Здесь уместно заметить, что с выводами экспертов ВОЗ о необходимости применения полисахаридной вакцины в группах риска согласна отнюдь не вся медицинская общественность. Время от времени в специальной литературе появляются сообщения, в которых целесообразность вакцинации ставится под сомнение. Последняя публикация такого рода датируется прошлым годом. Ссылаясь на результаты метаанализа 22 клинических исследований, в которых принимали участие более 100 тыс. человек в различных странах, авторы утверждают, что «подтвержденная ранее эффективность упомянутой вакцины была связана с нарушениями в самом дизайне исследований».
Нетрудно догадаться, что статья была воспринята неоднозначно. Итоги дискуссии таковы: пересматривать глобальную стратегию иммунизации против пневмококковой инфекции пока рано — вначале нужно тщательно проверить анализируемые исходные данные.
Ситуация с конъюгированной вакциной вполне благополучна. Исследования, проведенные в Европейском Союзе, США и некоторых других странах с участием 40 тыс. детей, доказывают ее безо-пасность. Многочисленные клинические исследования подтверждают высокую эффективность вакцинации. Например, исследование, выполненное организацией по обеспечению медицинской помощи Northern California Kaiser Permanente и включавшее более 37 тыс. детей, показывает, что в профилактике инвазивных пневмококковых заболеваний, вызываемых содержащимися в вакцине серотипами, вакцина эффективна в 94,5% случаев. (Конъюгированная 7-валентная пневмококковая вакцина включает антигены наиболее распространенных в европейских странах штаммов Str. рneumoniae, резистентных к пенициллину и эритромицину.)
По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний США, после введения в 2000 году плановой вакцинации уже через три года заболеваемость инвазивными формами пневмококковой инфекции, обусловленной вакцинными серотипами, среди детей первых двух лет жизни снизилась на 78%. Согласно результатам крупнейшего статистического исследования, проведенного в США, частота госпитализации детей в возрасте до двух лет уменьшилась на 65%. К тому же значительно снизилась численность пневмококковых инфекций среди непривитых детей и взрослых.
Основываясь на результатах исследований, эксперты ВОЗ настоятельно рекомендуют включать иммунизацию 7-валентной конъюгированной вакциной в национальные календари прививок. Сегодня в силу разных причин плановая иммунизация проводится только в 40 странах.
Между тем израильские ученые разработали 13-валентную конъюгированную вакцину. Клинические испытания продемонстрировали высокую эффективность новой вакцины в отношении 13 наиболее распространенных антибиотикорезистентных штаммов, и в 2009 году она была включена в план прививок как обязательная для детей в возрасте от 2 месяцев. Массовое применение 13-валентной конъюгированной вакцины запланировано на нынешний год.
Ламара Львова, канд. биол. наук
Вся інформація про лікарські засоби та їх застосування представлена для ознайомлення і не може вважатися настановою для самостійної діагностики та лікування. Інформація призначена виключно для медичних та фармацевтичних працівників.