Против боли и воспаления: что важно знать о НПВС
История нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) началась во второй половине XIX в., когда впервые при остром ревматизме был применен салицилат натрия, а в 1899 г. в практику была введена ацетилсалициловая кислота. Сегодня лечение боли и воспаления невозможно представить без НПВС. Ежедневно их принимают более 30 миллионов человек во всем мире.
Спектр лекарственных средств этой группы постоянно расширяется становясь «бесперебойным генератором» вопросов, ответы на которые сообща ищут фармакологи и врачи
Как действуют НПВС?
Нестероидные противовоспалительные препараты оказывают противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие. Основными показаниями к назначению НПВС являются боль различного происхождения (костно-мышечная, головная боль, дисменорея и др.), воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата, ревматические заболевания, лихорадочные состояния.
Противовоспалительное действие НПВС реализуется за счет подавления активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ) и биосинтеза медиаторов боли и воспаления — простагландинов. Известно, что физиологическая роль ЦОГ заключается в регуляции внутриглазного давления, заживлении язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта, овуляции, образовании простациклина (PGI2) клетками сосудистого эндотелия и др.
В 90-х годах прошлого века были выделены две изоформы ЦОГ. Первая (ЦОГ-1) постоянно присутствует в тканях и относится к ферментам, регулирующим физиологические эффекты простагландинов. Вторая изоформа (ЦОГ-2) в норме обнаруживается в незначительных количествах. При воспалении уровень ЦОГ значительно повышается. Так, содержание ЦОГ-1 увеличивается в 2–4 раза, ЦОГ-2 — более чем в 20 раз. При повышенном содержании ЦОГ, особенно второй изоформы, синтез простагландинов увеличивается и проявляется их негативное воздействие на организм.
Выше уже упоминалось о том, что НПВС тормозят активность циклооксигеназ и таким образом влияют на выработку простагландинов, а значит, разрывают цепь воспалительной реакции. Противовоспалительный эффект НПВС обусловлен их способностью ингибировать провоспалительный изофермент ЦОГ-2.
По способности взаимодействовать с циклооксигеназой НПВС подразделяют на:
– селективные ингибиторы ЦОГ-1;
– неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2;
– преимущественные ингибиторы ЦОГ-2;
– специфические ингибиторы ЦОГ-2.
Применение НПВС связано с развитием побочных эффектов?
Терапевтическое действие НПВС обусловлено блокадой провоспалительного фермента ЦОГ-2 и снижением синтеза простагландинов, тогда как побочные эффекты — блокадой ЦОГ- 1, конститутивного фермента, обеспечивающего клеточный метаболизм и защиту клеток от повреждения (в том числе в слизистой оболочке желудка). Действительно, практически все НПВП, которые использовали до 90-х годов прошлого века, в равной степени подавляли активность ЦОГ-1 и ЦОГ-2, что и приводило к развитию побочных действий, таких как гастропатия, нефротоксичность и коагулопатия.
Поражение желудочно-кишечного тракта — основное побочное действие НПВС. При применении НПВС прежде всего страдает слизистая оболочка желудка вследствие нарушения синтеза простагландинов и простациклина. Так, простагландин Е2 (ПГ-Е2) — один из медиаторов, улучшающих сосудистую циркуляцию в желудке, способствует активации местной перфузии и повышению уровня секреции бокаловидными клетками.
При воспалении ПГ-Е2, ПГ-D2 и простациклин расширяют микрососуды, увеличивают их проницаемость, угнетают секрецию желудочного сока, уменьшают содержание в нем соляной кислоты и пепсина, нарушают процессы образования защитных мукополисахаридов, что приводит к усилению отторжения эпителия слизистой желудка. Подавление образования простациклина ведет к нарушению микроциркуляции и обменных процессов в бокаловидных клетках, снижению выработки бикарбонатов и слизи.
Нефротоксичность — второе по значимости побочное действие НПВС. Блокада синтеза ПГ-Е2 и простациклина в почках вызывает сужение сосудов и замедление почечного кровотока, в результате чего развивается ишемия почек, снижаются скорость клубочковой фильтрации и объем диуреза с возможным органическим поражением почек.
Лекарства и алкоголь — весьма опасный коктейль! Читайте на сайте “Фармацевт Практик”: Алкоголь и лекарства: сочетая несочетаемое
Наконец, коагулопатия при применении НПВС связана с нарушением соотношения тромбоксана А2 и простациклина в крови. НПВС угнетают выработку как тромбоксана А2, находящегося в тромбоцитах, так и простациклина, производимого эндотелием сосудов. После отмены препарата эндотелий способен намного быстрее восстанавливать синтез простациклина, тогда как тромбоксан А2 в тромбоцитах не восстанавливается.
Существуют факторы риска развития побочных эффектов при применении НПВП?
К факторам риска развития НПВС-индуцированной гастропатии относят возраст старше 60 лет, наличие заболеваний пищеварительного тракта в анамнезе, терапию антикоагулянтами и глюкокортикостероидами, одновременное применение двух и более НПВС, а также длительный (более 3 месяцев) прием НПВС. Группу повышенного риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы составляют пациенты с ишемической болезнью сердца (стенокардией или перенесшие инфаркт миокарда) и цереброваскулярными заболеваниями (перенесшие инсульт или эпизоды транзиторных ишемических атак). Побочные эффекты возможны у лиц, подвергшихся операциям ангиопластики или стентирования коронарных сосудов. С осторожностью НПВС назначают пациентам с артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, облитерирующими заболеваниями периферических артерий. Лицам с повышенным кардиоваскулярным риском показан прием ацетилсалициловой кислоты в кардиопротекторных дозах независимо от селективности НПВП.
Есть противопоказания к применению НПВС?
Противопоказаниями к назначению НПВС являются:
– язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки;
– анемия;
– склонность к кровотечениям;
– повышенное артериальное давление;
– патология сердечно-сосудистой системы;
– заболевания печени;
– заболевания почек.
Можно принимать НПВС в период беременности?
НПВС не рекомендуется принимать во время беременности, особенно в ІІІ триместре. Несмотря на то, что к настоящему времени прямого воздействия НПВС на плод не выявлено, принято считать, что эти препараты могут вызвать преждевременное закрытие артериального протока, а также осложнения со стороны почек у плода. Кроме того, имеются сведения о преждевременных родах у женщин, принимавших НПВС.
Как снизить риск нежелательных осложнений?
Наиболее приемлемым решением является применение препаратов с преимущественным ингибированием ЦОГ-2, которые обладают высоким профилем гастроинтестинальной безопасности. В то же время их применение может вызывать осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы.
При лечении боли и воспаления следует применять НПВС очень короткими курсами тогда их влияние на сердечно-сосудистые события будет незначительным.
Рациональное комбинирование базисной терапии с НПВС может существенно ограничить длительность их применения. При этом использование специфических ингибиторов ЦОГ-2, которые по сравнению с «классическими» неселективными НПВС реже вызывают побочные эффекты со стороны пищеварительного тракта, печени и почек, особенно желательно на начальном этапе терапии.
Немаловажное значение имеет лекарственная форма НПВС. Ректальные суппозитории в ряде случаев более предпочтительны по сравнению с пероральными формами. Использование НПВС в форме суппозиториев позволяет снизить риск побочных действий со стороны пищеварительного тракта и гарантировать поступление полной дозы лекарственного средства независимо от приема пищи и сопутствующей терапии (например, антацидами). Введенные в прямую кишку НПВС действуют быстрее и эффективнее благодаря особым условиям всасывания. Дистальный отрезок пищеварительного тракта имеет ряд анатомофизиологических особенностей (богатая венозная сеть) и представляет собой уникальную область организма, где процессы всасывания достигают особой напряженности и отличаются отсутствием или незначительным участием пищеварительных ферментов.
Как правило, поступление адсорбированных в прямой кишке веществ осуществляется одновременно через кровеносную и лимфатическую системы. Первая обеспечивает быструю доставку действующих веществ в большой круг кровообращения, а вторая — пролонгированность их действия. При этом лишь весьма незначительная часть адсорбированных препаратов поступает в воротную вену, несущую кровь от внутренних органов к печени. Более того, для ряда лекарственных средств биодоступность из слизистой оболочки прямой кишки приравнивается к таковой после их внутривенного введения.
В последнее время широкое применение нашли комбинированные НПВС. Их использование в анестезиологической практике позволяет снизить дозы наркотических анальгетиков.
Можно создать идеальный НПВС?
Противовоспалительный эффект различных НПВС может отличаться и зависит от режима дозирования. В большинстве сравнительных исследований используют фиксированные дозы препаратов, что не позволяет сделать достоверные выводы о характере ответа на тот или иной препарат. Очень важно избегать недооценки зависимости «доза-эффект», особенно при сравнении различных препаратов одной группы.
На популяционном уровне все НПВС в эквивалентных дозах обладают сходной эффективностью и токсичностью, однако клинический опыт свидетельствует о том, что у некоторых пациентов один НПВС более эффективно подавляет боль и воспаление или, напротив, чаще вызывает токсические реакции, чем другой. Причины этого до конца не изучены.
Индивидуальные различия в ответе на прием НПВС можно объяснить следующим образом. Во-первых, несмотря на общие физико-химические характеристики, каждый НПВС обладает уникальными свойствами, что может иметь клинические последствия. Во-вторых, ответ на прием НПВС может зависеть от режима дозирования, что связано прежде всего с фармакокинетикой конкретного препарата. В-третьих, фармакодинамические особенности, физико-химические свойства и механизм действия НПВС могут не совпадать с механизмами развития заболевания у конкретного больного. Следовательно, следует развенчать миф об образцово-показательном НПВС и подбирать препарат индивидуально, оценивая ожидаемый терапевтический эффект и возможный риск для пациента.
Подготовила Александра Демецкая
“Фармацевт Практик” #03′ 2010
