Раціональна фармакотерапія вагітних
Про роль, яку відіграють інформаційні ресурси у забезпеченні раціональної фармакотерапії вагітних, говорить Наталія Максимович, канд. фарм. наук, старший викладач кафедри організації і економіки фармації, технології ліків та фармакоекономіки ФПДО Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького
Згідно з даними ВООЗ за 2018 р. у світі понад 140 млн жінок народили дітей [1]. Охорона здоров’я вагітних є одним з головних та пріоритетних завдань цієї організації. Оскільки у вагітних наявний ризик розвитку хронічних захворювань (артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, захворювання сечових шляхів), належна інформація про безпечне дозування лікарських засобів, особливо у І триместрі, є важливим питанням для всіх медичних та фармацевтичних працівників. Часто невідповідна доза та тривалість застосування лікарських засобів, прийом яких не дозволений в період вагітності, можуть стати причиною передчасних пологів, низької маси тіла дитини, важких ускладнень у новонародженого та зумовити у нього вади розвитку [2, 3]. Тому оптимізація інформаційного забезпечення щодо раціонального прийому лікарських засобів у період вагітності є актуальною темою.
Наталія Максимович
Частота застосування ліків вагітними у світі
За останні 30 років значно збільшилась кількість вагітних, які вживають лікарські засоби. Частота застосування рецептурних ліків зросла більш ніж на 60%, а прийом одночасно понад чотирьох препаратів збільшилось втричі. Встановлено, що вагітні почали ширше застосовувати антидепресанти. Це результати міжнародного дослідження (Medication Use During Pregnancy, With Particular Focus on Prescription Drugs: 1976–2008), що наведені на сайті центру Centers for Disease Control and Prevention.
Опубліковані дані у США за 2015 р. свідчать, що протягом усього періоду вагітності 9 з 10 жінок застосовують ліки, а 7 з 10 — рецептурні препарати (прогестерон, альбутерол, прометазин, амоксицилін) [4]. Близько 57% жінок приймали один і більше препарат (Швеція, 2011 р.). Найчастіше це були препарати фармакотерапевтичної групи пеніцилінів. Інші ліки застосовували вагітні з хронічними захворюваннями щитоподібної залози, епілепсією, цукровим діабетом. Майже 42% вагітних симптоматично приймали антигістамінні засоби та до 1% — антибактеріальні [5].
У Республіці Білорусь вагітні самостійно, тобто без консультації лікаря чи провізора, найчастіше застосовують вітамінно-мінеральні комплекси, лікарські рослинні засоби та БАДи [6]. В Україні на сьогодні відсутні офіційні дані про частоту та кількість призначень лікарських засобів вагітним. Водночас при здійсненні фармакотерапії при невиношуванні вагітності відзначено поліпрагмазію та часте застосування ліків, що не мають доказової бази в провідних міжнародних базах даних [7].
Безпека лікарських засобів у період вагітності та інформаційні ресурси
Призначення та прийом ліків у період вагітності має бути обґрунтованим з урахуванням даних доказової медицини/фармації, адже можлива їхня негативна дія на ембріон та плід.
Ще у 1963 р. 16-та Асамблея ВООЗ ухвалила резолюцію про необхідність збору та поширення даних про безпеку лікарських засобів з метою уникнення побічних реакцій під час їхнього застосування у звичайній клінічній практиці. У 1968 р. було створено, а в 1971 р. затверджено дослідницьку програму з міжнародного моніторингу лікарських засобів.
Найбільшу увагу було приділено цьому питанню після 1961 р. через «талідомідову трагедію», у результаті якої майже 10 тис. дітей народились з фокомелією — вродженими вадами розвитку кінцівок. Слід підкреслити, що під час доклінічного дослідження цього препарату на тваринах не було виявлено його тератогенної дії, тому талідомід призначали як заспокійливий засіб здебільшого при нудоті, яка спостерігалась вранці у багатьох вагітних. Препарат був зареєстрований у 46 країнах світу, оскільки в попередніх клінічних дослідженнях не було виявлено його тератогенної дії. При вивченні розвитку цього побічного ефекту на плід було встановлено, що він виникав з 21-го по 36-й день ембріонального розвитку. При цьому доза препарату становила 1 мг/кг при прийомі протягом трьох днів.
«Талідомідова трагедія» стала поштовхом до створення системи фармакологічного нагляду за побічними реакціями лікарських засобів, особливо у разі їх призначення вагітним. З метою народження здорових дітей вагітним не слід приймати ліки, які мають ембріотоксичну чи тератогенну дію (таблиця) [8, 9].
Згідно з класифікаціями Швеції, США і Австралії за ступенем ризику лікарські засоби при застосуванні в період вагітності поділяють на п’ять груп: А, В, С, D, Х. В американській класифікації Управління з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами (Food and Drug Administration — FDA) 2015 р. вказано, що ліки категорії груп А–Х можуть мати недостатнє належне маркування щодо прийому в період вагітності. Відповідно затверджують нові правила (Тhe Рregnancy and Lactation Labeling Rule — PLLR), зокрема, стосовно ступеня ризику в одній категорії [9]. Вони мають допомогти у виборі лікарських засобів при вагітності. Так до групи С (до них належать майже 60% лікарських засобів) належать препарати, в яких проведені дослідження на тваринах, так і ліки, в яких тератогенний ефект на тваринах не досліджувався. Стара система в одну категорію включала препарати, які мали дані про ризик виникнення побічних реакцій протягом вагітності та препарати з відсутністю таких даних. Тому й було запропоновано покращити маркування ліків у період вагітності — спростити інформацію, представлену в інструкції, та зробити її більш клінічно релевантною за допомогою «інформаційного повідомлення» [11].
Ці Правила складаються з трьох підрозділів, які стали більш інформаційними, а саме:
1. «Вагітність» («Pregnancy») — об’єднано підрозділи із попередньої класифікації, а саме «Вагітність» (8.1 «Pregnancy») та «Пологи» (8.2 «Labor and Delivery»).
2. «Лактація» («Lactation») — « Жінки під час годування груддю» (8.3 «Nursing Mothers»).
3. «Жінки та чоловіки із збережною репродуктивною функцією» («Females and Males of Reproductive Potential») — новий підрозділ, що має на меті звернути увагу на необхідність проведення тестів на вагітність, рекомендації щодо контрацепції та інформації по відношенню до безпліддя, яке може виникнути у разі приймання ЛЗ.
Найбільш обґрунтованими інформаційними ресурсами, присвяченими тематиці «Ліки при вагітності», є:
- Європейська мережа з нагляду за вродженими аномаліями (European Surveillance of Congenital Anomalies — EUROCAT);
- Європейська тератологічна інформаційна мережа (European Network of Teratology Information Services — ENTIS);
- Організація спеціалістів з тератологічної інформації (The Organization of Teratology Information Specialists — OTIS);
- Інформаційна тератологічна система (Teratogen Information System — TERIS);
- Центр репродуктивної токсикології (Reproductive Toxicology Center — REPROTOX);
- Центри контролю і профілактики захворювань (Centers for Disease Control and Prevention —CDC).
Для покращання якості життя вагітних, зменшення випадків побічних реакцій лікарських засобів та проведення ефективної терапії в період вагітності потрібно оптимізувати інформаційне забезпечення усіх медичних та фармацевтичних працівників згідно з даними доказової медицини/фармації та спеціалізованими базами даних тератологічних систем.
Список літератури знаходиться в редакції
Фото: Ігор Садовий
“Фармацевт Практик” #1′ 2019
