Раціональне використання антибіотиків як питання національної та глобальної безпеки
15–16 листопада 2018 р. у Києві відбувся I Міжнародний конгрес «Раціональне використання антибіотиків. Antibiotic Resistance Stop!». Конгрес було організовано у співпраці з Британським товариством з антимікробної хіміотерапії у рамках Всесвітнього тижня правильного використання антибіотиків
Захід зібрав близько 700 провідних експертів у галузі охорони здоров’я, клініцистів, фармакологів, мікробіологів з восьми країн. Учасники заслухали 60 доповідей та взяли участь у роботі шести майстер-класів з управління антибіотикорезистентністю (АБР). Основними темами заходу стали: проблема зниження ефективності антибіотиків (АБ), вироблення стратегії стримування АБР, терапія стійких до АБ бактеріальних інфекцій при різних клінічних станах.
Іноземні та вітчизняні доповідачі були одностайними в тому, що АБР ставить під загрозу основи сучасної медицини. Систематичне неправильне і надмірне застосування АБ у медицині, харчовій промисловості, сільському господарстві — проблема світового масштабу. Щороку зростає кількість смертей від інфекцій, спричинених антибіотикорезистентною флорою.
У травні 2015 р. ВООЗ прийняла Глобальний план дій щодо стійкості до протимікробних засобів, який передбачав такі стратегічні завдання: підвищення поінформованості суспільства; посилений епіднагляд та обмін даними щодо стійкості до протимікробних засобів (стандартизований підхід до збору та аналізу даних забезпечує Глобальна система епіднагляду GLASS); зниження захворюваності на інфекції; сприяння раціональному застосуванню АБ (впровадження нових рекомендацій щодо лікування інфекційних хвороб); інвестиції в дослідження та розробку АБ та засобів діагностики. В Україні співробітниками НМАПО ім. П.Л. Шупика розроблено проект Національної стратегії та Плану дій із боротьби з АБР. Одними із основних завдань стратегії є привернути увагу до проблеми, покращити обізнаність медичних працівників та досягти розуміння на всіх рівнях, у тому числі через комунікацію, просвітницькі заходи та навчання.
Конгрес став першим в Україні масштабним заходом, проведеним відповідно до вимог та стандартів акредитаційної ради безперервної медичної освіти США (ACCME) у рамках співпраці Siyemi Learning та Групи компаній МедЕксперт. Учасники Конгресу отримали 14 міжнародних кредитів — AMA PRA Category 1 Credits™, які підтверджують якість післядипломного навчання на міжнародному рівні
У березні 2018 р. МОЗ України оприлюднило для обговорення проект розпорядження Кабінету Міністрів України «Про схвалення Державної стратегії щодо реалізації державної політики зі стримування розвитку стійкості до протимікробних препаратів 2018–2022 роки». План заходів у рамках стратегії, зокрема, містить розроблення механізму контролю за дотриманням відпуску АБ аптечними закладами виключно за рецептами лікарів; удосконалення та розширення системи дозорного нагляду за АБР; обмеження застосування протимікробних препаратів в якості стимуляторів росту у тваринництві, птахівництві та рослинництві; перегляд та оновлення клінічних протоколів з урахуванням міжнародних стандартів та рекомендацій щодо використання ЛЗ широкого спектру дії, які використовують при лікуванні хвороб; приведення у відповідність до вимог ЄС лабораторної діагностики інфекційних хвороб та визначення чутливості мікроорганізмів до протимікробних препаратів.
Забруднення антибіотиками харчових продуктів
На думку Катерини Посохової, д-ра мед. наук, професора кафедри фармакології з клінічною фармакологією Тернопільського ДМУ ім. І.Я. Горбачевського, одна з головних причин формування АБР у бактерій — безконтрольне використання АБ у сільському господарстві як стимуляторів росту та засобів профілактики захворювань. АБ потрапляють в їжу різними шляхами: із сировини (ветеринарні препарати), як харчові добавки, при пакуванні та зберіганні. В Україні 15–26% молочних та м’ясних продуктів містять АБ (тетрациклін, гризин, бацитрацин, тилозин, які використовують як стимулятори росту, а також сульфаніламіди, нітрофурани, пеніциліни та стрептоміцин).
Професор Посохова зазначила, що при виробництві харчових продуктів із застосуванням АБ мікроорганізми, які часто мешкають на продуктах харчування (лістерія, сальмонела, кишкова паличка, кампілобактер, шигела), набувають АБР, а потім потрапляють на наш стіл та спричиняють харчові інфекції. Наприклад, при дослідженні м’яса в п’яти містах США виявилося, що 47% зразків містили S. aureus, який у 96% випадків був стійким до щонайменше одного АБ, а у 25% — був мультирезистентним.
У 2017 р. ВООЗ рекомендувала відмовитися від рутинного застосування медично-важливих груп АБ для профілактики захворювань та стимуляції росту тварин, а також встановити жорсткі правила використання АБ у ветеринарії з лікувальною метою.
Оперативна діагностика
Ефективне лікування бактеріальних інфекцій все частіше залежить від швидкої ідентифікації збудника та визначення його чутливості до АБ. Ситуація, коли лікар чекає на результати бакпосіву та антибіотикограми кілька днів, може мати фатальні наслідки для хворого. Сьогодні існують технології ідентифікації збудника протягом однієї доби (із використанням MALDI-TOF мас-спектрометрії) та визначення його чутливості до АБ — протягом другої доби. Збільшення доступності сучасних методів мікробіологічного аналізу є обов’язковою умовою раціонального використання АБ в Україні.
У пошуках нової зброї
Ганна Зайченко, д-р мед. наук, професор, завідувач кафедри фармакології НМУ ім. О.О. Богомольця, розповіла про перспективні, хоча досі здебільшого експериментальні, напрямки пошуку нових ефективних антимікробних засобів. Серед них вона відзначила АБ з новим механізмом дії — тейксобактин, міметик дефензинів брилацидин, інгібітори LpxC, а також вказала на ефективність використання комбінованої терапії відомими АБ.
Допомогти здолати стійкість бактерій можуть ад’юванти — речовини, які при застосуванні з АБ блокують механізми резистентності (інгібітори бета-лактамаз та ефлюксних помп, пермеабілайзери) або вірулентності (інгібітори міжмікробної взаємодії, бактеріоцини, бактеріофаги, ацетилцистеїн тощо). У якості ад’ювантів можуть виступати також наночастинки або речовини рослинного походження.
Для зв’язування токсинів бактерій та, відповідно, попередження лізису еукаріотичних клітин можуть бути використані сполуки-секвестранти (ліпосоми, що зв’язують токсини S. pneumoniae; біоміметичні наногубки, які зв’язують токсини S. aureus, антистрептолізин О). Також ведуться клінічні дослідження антимікробних властивостей бактеріофагів та їх ферментів (фаголізинів), моноклональних антитіл проти різних компонентів бактерій, протимікробних пептидів бактеріоцинів (лантибіотиків), інгібіторів сидерофорів — сполук, що транспортують в бактерію залізо, а також сидероміцинів — кон’югованих з АБ сидерофорів.
Ніна Вринчану, д-р мед. наук, завідувач відділу фармакології протимікробних засобів ДУ «Інститут фармакології та токсикології НАМН України», звернула увагу слухачів на феномен, який може значно ускладнювати терапію бактеріальних інфекцій, — біоплівки. У складі біоплівки бактерії захищені від факторів імунного захисту макроорганізму, негативного впливу середовища та антимікробних речовин. АБ впливають на бактерії в складі біоплівки у значно вищих концентраціях, ніж на планктонні бактерії. Наразі активно вивчається ефект різних концентрацій АБ та інших ЛЗ на біоплівки. Зокрема встановлено антибіоплівкову активність ретиноїдів, похідних альфа-токоферолу, антимікробних пептидів, хелатуючих агентів, бактеріофагів, деяких ферментів, ацетилцистеїну, НПЗП тощо.
Патогени, які найчастіше демонструють АБР та спричиняють госпітальні інфекції, так звані бактерії ESCAPE: Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, представники родини Enterobacteriaceae
На фаготерапії — застосуванні бактеріофагів у лікуванні бактеріальних інфекцій — зупинився Володимир Широбоков, академік НАН та НАМН України, д-р мед. наук, професор, завідувач кафедри мікробіології, вірусології та імунології НМУ ім. О.О. Богомольця. Він нагадав, що бактеріофаги були відкриті понад 100 років тому та розглядалися як порятунок від інфекцій, але згодом втратили позиції через появу АБ. Проте зараз, коли АБ втрачають ефективність, фаготерапія переживає ренесанс. Вона може застосовуватися в комплексі з АБ для посилення ефекту останніх, а в деяких випадках, зокрема при мультирезистентних інфекціях, може стати єдиним дієвим засобом лікування.
Міжнародний досвід
Досвідом і досягненнями у боротьбі з АБР у Великобританії поділився Філіп Ховард, президент Британського товариства антимікробної хіміотерапії. Він зазначив, що у Великій Британії програма протидії поширенню АБР функціонує з 2013 р. та вже призвела до зменшення вживання АБ, а також зниження темпів поширення стійких мікроорганізмів. Програма включає посилення контролю за призначенням АБ та постійний моніторинг стійких штамів, навчання лікарів та розробку клінічних настанов, які чітко регламентують призначення АБ. Ведеться активна інформаційна компанія в ЗМІ та навчальних закладах, створюються ресурси в інтернеті з метою розповсюдження інформації щодо профілактики, лікування інфекцій та ризиків необґрунтованого прийому АБ. Надалі заплановане обмеження потрапляння АБ у навколишнє середовище, а також поліпшення діагностики інфекційних хвороб.
У Швеції, яку представляв д-р Магнус Грааб, професор урології Університету м. Лунд, програма контролю застосування антимікробних засобів передбачає постійне навчання клініцистів, оновлення настанов, моніторинг чутливості локальних патогенів, жорсткий контроль призначень АБ та їх ефективності.
Конгрес став важливим кроком на шляху подолання АБР в Україні. Учасники відзначили відсутність належного фінансування досліджень у сфері АБР; недостатність освітніх програм; гострий дефіцит швидких мікробіологічних тест-систем; великий відсоток необґрунтованих призначень АБ, відсутність своєчасної корекції та відміни терапії АБ. Учасники одностайно визнали необхідність масштабної системної діяльності з управління АБР. Вони працюватимуть задля того, щоб в наступному році мати затверджений національний план боротьби з АБР та розпочати створення карти резистентності України. А 15–16 листопада 2019 р. фахівці матимуть змогу знову зустрітися на Міжнародному конгресі «Раціональне використання антибіотиків у сучасному світі. Antibiotic resistance STOP!».
РЕЗОЛЮЦІЯ
І Міжнародного Конгресу
«Раціональне використання антибіотиків. Antibioticresistance STOP!»
(Київ, 15–16 листопада 2018 року)
Впровадження антибіотиків стало революцією у боротьбі з інфекційними хворобами. Антибіотики також використовуються для лікування і профілактики інфекційних ускладнень при хірургічних втручаннях і маніпуляціях (у хіміотерапії, інтервенційній кардіології, трансплантації органів, акушерстві, неонатології, педіатрії).
Але в наш час будь-хто, будь-якого віку, у будь-якій країні може захворіти на антибіотикорезистентну інфекцію (ВООЗ). Поширення резистентності до антибактеріальних лікарських засобів стало глобальною загрозою людству, воно призводить до зменшення ефективності лікуванняінфекцій, небезпечних для життя; збільшення частоти та тривалості госпіталізацій; витрат на охорону здоров’я; рівня смертності пацієнтів.
За останні роки не впроваджений жоден антибактеріальний препарат нового класу для лікування інфекцій, викликаних грамнегативними збудниками,зокрема тому, що розробка нових антибіотиків залишається мало привабливою для інвестицій внаслідок складності наукових досліджень, скорочення термінів застосування нового засобу через швидкий розвиток резистентності мікроорганізмів до нього.
Отже, поширення антибіотикорезистентності (АБР) і відсутність нових ефективних антибактеріальних лікарських засобів визначають загальнодержавне значення цієї проблеми, що потребує вжиття невідкладних заходів.
15–16 листопада 2018 року у м. Києві під егідою Міністерства охорони здоров’я України, Британського товариства антимікробної хіміотерапії, громадської організації «Українська асоціація за доцільне використання антибіотиків» відбувся перший в Україні Міжнародний Конгрес «Раціональне використання антибіотиків. Antibioticresistance STOP!». Понад 700 учасників Конгресу заслухали 60 доповідей, взяли участь у роботі 6 майстер-класів, на яких розглядались проблемні питання управління АБР у медицині та ветеринарії, промисловостітощо.
У виступах зазначено недосконалість системи інфекційного контролюв Україні; недоступність сучасних лабораторних методів діагностики АБР, медичних виробів для експрес-діагностики invitro; невідповідність між знаннями про біологічні механізми дії антибіотиків та клінічною практикою; практично відсутність освітніх програм з проблем АБР та кваліфікованого персоналу з мікробіологічної діагностики; недостатність та нераціональне використання фінансових ресурсів. Велика увага була приділена перспективам наукових досліджень, підготовки наукових та науково-педагогічних кадрів.
Учасниками Конгресу визнана потреба в масштабних та постійних діях з управління АБР та визначено основні стратегічні цілі:
досягти розуміння у суспільстві проблем АБР; раціонально застосовувати існуючі протимікробні препарати та медичні вироби для діагностики invitro в охороні здоров’я людини та тварин; створити умови для стимулювання розробки нових методів терапії та лабораторної діагностики АБР.
Шляхом широкого обговорення сформульовані основні принципи управління АБР:
– «Єдине здоров’я» ‑ виявлення АБР в Україні та внесення даних до ResistanceMap. Здійснення контролю за використанням антибіотиків в охороні здоров’я, в якості стимуляторів росту та ветеринарній медицині та аграрному секторі відповідно до міжнародних стандартів.
– Співпраця: міждисциплінарна (між різними фахівцями в галузі медицини); міжвідомча (клінічна і ветеринарна медицина тощо); міжсекторальна (політичні партії, місцева влада, промисловість, фінансові органи, заклади вищої освіти, наукові установи, громадські організації, професійні асоціації, страхові компанії тощо повинні спільно працювати з метою посилення контролю над АБР); міжнародна (спільні епідеміологічні та інші наукові дослідження, клінічні випробування тощо).
– Визнання мікробіологічної діагностики та тестування чутливості виділених збудників до антимікробних препаратів невід’ємною частиною антимікробної терапії.
Важливими напрямами належної практики визнано:
1) запобігання виникненню інфекцій (для зменшення потреби в антибіотиках):
– організація ефективних програм та заходів інфекційного контролю в закладах охорони здоров᾽я відповідно до міжнародних стандартів;
– подальше впровадження програм вакцинації для профілактики бактеріальних інфекцій;
– вакцинація від вірусних інфекцій тощо;
2) впровадження нових методів діагностики в практику охорони здоров’я через включення їх в стандарти та ринкові стимули їх застосування;
3) подальший розвиток фармаконагляду, зокрема оптимізація процесу реєстрації випадків інфекцій, спричинених АБР, у тому числі пов’язаних з наданням медичних допомоги, які мають клінічне та епідеміологічне значення;
4) удосконалення локальних протоколів з призначення антибіотиків для забезпечення:
– виключення призначення антибіотиків за відсутності показань;
– правил відбору зразків біологічного матеріалу від пацієнтів для мікробіологічного дослідження (мікроскопія, культуральне дослідження), визначення чутливості виділеного збудника до антибактеріальних лікарських засобів з дотриманням вимог правил забору та транспортування біоматеріалу;
– впровадження в практичну діяльність закладів охорони здоров’я регламентів EUCAST щодо визначення чутливості до антибіотиків та інтерпретації результатів з метою застосування препаратів вузького спектра дії;
– дозорного нагляду за АБР з використанням електронної бази даних (WHONET);
– адекватного часу початку, тривалості антимікробної терапії;
– раннього доступу до нових ефективних антибактеріальних лікарських засобів для пацієнтів з інфекційними захворюваннями у випадку полірезистентності;
– використання фармакокінетично/фармакодинамічної моделі антибіотикотерапії, у тому числі при проведенні одноразової хірургічної профілактики та превентивної антибіотикотерапії;
5) суворий контроль за відпуском антибіотиків в аптеках за рецептом;
6) терапевтичний моніторинг ефективності антибактеріальних лікарських засобів;
7) застосування генеричних препаратів лише за результатами їх біоеквівалентності.
Учасники Конгресу прийняли рішення звернутись:
1) до Кабінету Міністрів Україниз проханням:
- підтримати підготовлений Міністерством охорони здоров’я України проект розпорядження «Про затвердження Національного плану дій боротьби зі стійкістю до протимікробних препаратів» та терміново його впровадити;
- створити державний фонд фінансування на конкурсній основі інноваційних розробок, у тому числі молодих вчених, для підтримки наукових та освітніх,у тому числі спільних, міжвідомчих проектів з управління АБР;
- стимулювати інвестування в розробку та дослідження медичних виробів для експрес-діагностики invitro та в розробку пілотних моделей виведення на ринок нових антибіотиків, які не передбачають взаємозв’язку між отриманням прибутку та обсягами продажу;
2) до Міністерства охорони здоров’я України, Міністерства аграрної політики та продовольства України, Міністерства інформаційної політики України, Національної академії медичних наук України, Національної академії аграрних наук України з проханням:
- посилити інформаційно-просвітницьку кампанію з метою поглиблення розуміння у суспільстві ролі антибіотиків, їх цінності для охорони здоров’я, критичної необхідності їх належного використання;
- забезпечити створення посібників у різних форматах для певних груп (студенти закладів вищої медичної, фармацевтичної та ветеринарної освіти, медичні працівники, пацієнти тощо) з проблем управління АБР;
- активізувати підготовку фахівців охорони здоров’я та партнерів у галузі боротьби з АБР із використанням сучасних освітніх,у тому числі он-лайн ресурсів (лекцій, семінарів, майстер-класів, тренінгових лабораторних центрів тощо);
до Міністерства охорони здоров’я України:
- розробити національні настанови з управління АБР, національну програму та алгоритми моніторингу поширення штамів, резистентних до дії антибактеріальних препаратів;
- створити національну референс-лабораторію з дослідження чутливості мікроорганізмів до антимікробних препаратів та забезпечити її сучасним обладнанням і витратними матеріалами;
- забезпечити оснащення лабораторних підрозділів закладів охорони здоров’я сучасним лабораторним обладнанням, яке дозволяє в найкоротші терміни визначити збудника і його чутливість до антибактеріальних засобів та безперебійне постачання їх витратними матеріалами гарантованої якості;
- створити репозитарій даних мікробіологічних досліджень з різних географічних регіонів України, закладів охорони здоров’я тощо;
- забезпечити регулярний моніторинг належної практики фахівців охорони здоров’я (лікарів, епідеміологів, мікробіологів, провізорів, фармацевтів) з раціонального використання антибіотиків;
- посилити наукові дослідження: фундаментальні для визначення механізмів формування АБР; прикладні з виявлення нових маркерів АБР, оцінки ефективності та безпечності антибактеріальної, в тому числі комбінованої, терапії тощо.
- до Української асоціації за доцільне використання антибіотиків, Національної лікарської ради України:
– продовжити діяльність з об’єднання зусиль науковців і фахівців різних галузей медицини, ветеринарії тощо, забезпечивши широкий обмін новою інформацією з питань АБР, отриманою на засадах доказової медицини, з використанням міжнародних підходів до визначення та інтерпретації результатів чутливості.
Офіційний сайт конгресу: www.antibiotic-congress.com
Фото надані організатором конгресу “ГК МедЕксперт”
