Рациональное обезболивание: эффективность или безопасность?
Боль называют «сторожевым псом», так как эта важная адаптационная реакция организма — своеобразный сигнал тревоги. Однако часто повторяющаяся или хроническая боль приводит к различным изменениям — как телесным, так и психическим
Боль — наиболее частая причина обращения пациентов к врачу. По данным метаанализа 15 исследований, распространенность хронической боли среди взрослых (не связанной с онко-патологией) составляет 15%. Установлено, что 2/3 населения живут с болью более 5 лет и консультировались по этому по-воду более чем у трех специалистов.
Особый случай — это дети. Фармако-эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что до 54% детей испытывают хотя бы один эпизод боли в течение 3 месяцев, у 26% она имеет повторя-ющийся или хронический характер, у 8% интенсивность болевого синдрома очень выра-жена. Хроническая боль у детей старшего возраста нередко приводит к развитию депрессивных расстройств, негативных межличностных отношений в семье.
Снижение качества жизни при болевом синдроме наиболее значимо и намного опережает таковое при заболеваниях почек, кожи, при нарушениях зрения [5–7].
Лечение болевых синдромов подразумевает воздействие и на этиологические факторы, и на патофизиологические механизмы. Нелекарственная терапия может быть достаточно действенной. Наиболее широко используемые ме-тоды — внимательное отношение к пациенту со стороны врача, психологическая поддержка, а также иммобилизация, массаж, акупунктура, релаксация, термолечение, физиотерапия и пр. [6].
Несмотря на эффективность немедикаментозных методов, в большинстве случаев именно медикаментозная терапия является основой достижения адекват-ного обезболивания.
Проблема правильного, рационального использования лекарственных средств (ЛС) существует во всем мире. По данным ВОЗ, более 50% всех ЛС назначаются нерационально, а более половины пациентов неправильно принимают препараты [10].
Количество зарегистрированных боле-утоляющих ЛС, как подлежащих отпуску по рецепту, так и реализуемых без ре-цепта, огромно (более 350 торговых на-именований и свыше 1,5 тыс. различных форм анальгетиков и НПВП).
Фундаментальные принципы фармако-терапии боли (ВОЗ, 1986) включают несколько пунктов:
- индивидуализированный подход — обез-боливающий эффект ЛС может варьировать у одного и того же пациента. В связи с этим дозы, способ
- введения и лекарственная форма должны опреде-ляться строго индивидуально;
- своевременность — интервал между введениями ЛС определяется в со-ответствии со степенью тяжести болевого синдрома и фармакокинетическими особенностями ЛС;
- адекватность способа введения — предпочтение необходимо отдавать пероральному применению ЛС;
- ступенчатая терапия боли — выбор ЛС определяется интенсивностью боли. При слабой боли выбирают средства 1-й ступени — неопиоидные анальгетики, НПВП; при умеренной боли — ЛС 2-й ступени — неопиоидный препарат (НПВП) + адъювант; в случае продолжающейся боли — слабый опиоид + неопиоидный препарат (НПВП) + адъювант; при сильной боли — ЛС 3-й ступени — сильный опиоид + неопиоидный пре-парат (НПВП) + адъювант. В качестве адъювантов ВОЗ (1986) рассматри-вает антиконвульсанты, анксиолитики, мышечные релак-санты, нейролептики, антидепрессанты, психостимуляторы и т.п. [9, 12].
Таким образом, на первом этапе используются ненаркотические анальге-тики или НПВП: ибупрофен, ацетаминофен, ацетилсалициловая кислота, метамизол натрия.
Однако специальным письмом от 08.10.1991 ВОЗ не рекомендовала применение метамизола в качестве безрецептурного жаропонижающего средства!
Вместе с тем многие врачи, провизоры и пациенты продолжают широко применять метамизол натрия, что противоречит современным данным о высоком риске тяжелых осложнений и обще-мировой тенденции по ограничению его использования.
Сегодня метамизол полностью запрещен в таких странах, как США, Австралия, Италия, Мексика, Ирландия, Дания, Швеция, Норвегия, Египет, Саудовская Аравия, Кувейт. Во многих странах (Израиль, Греция, Португалия и др.) он разрешен к применению лишь в крайних случаях, когда другие НПВП неэффективны либо их применение связано с риском развития побочных реакций. Использование метамизола в этих странах разрешено только в парентеральных формах, коротким курсом и в условиях стационара (Меморандум ВОЗ, 1995).
Широкое и практически бесконт-рольное применение метамизола как безрецептурного анальгетика привело в начале 70-х гг. к случаям смерти, связанным с побочными реакциями.
Кроме того, довольно часто наблюдалось развитие агранулоцитоза и шока. При этом в большинстве случаев агранулоцитоз развивался при непродолжительном (менее 10 дней) приеме препарата! Представленные факты основаны на данных Между-народного исследования по агранулоцитозу и апластической анемии (International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study — IAAAS), проведенного медицинскими центрами 7 стран в 1980–1986 гг. и показавшего высокий относительный риск развития агранулоцитоза при приеме метамизола. Популяционное исследование в Нидерландах в 1987–1990 гг. также подтвердило высокий риск агранулоцитоза при применении метамизолсодер-жащих ЛС [4, 10, 12].
В Швеции метамизол применяли с 1934 г., а в 1974-м он был выведен из обращения из-за большого числа случаев лекарственного агранулоцитоза (1:3000). В 1995 г. метамизол был вновь зарегист-рирован с более узкими показаниями: краткосрочно при острой умеренной или выраженной боли, возникающей при повреждении тканей (после хирургических вмешательств, при колике). Однако вскоре после этого в Швеции вновь стали регистрировать случаи агранулоци-тоза. Особую настороженность вызывало то, что последние 6 случаев были связаны с использованием пероральных лекарственных форм (таблеток, капсул). Учитывая сроки возникновения и количество зарегистрированных реакций, возможная частота побочных реакций составила 1:1700, что значительно превысило ожидаемую, после чего продажа метамизола была прекращена (28 апреля 1999 г.).
По данным мультицентрового исследования в 7 евро-пейских странах и Израиле (2,3 млн человек, 1973 г.), было зафиксиро-вано 590 случаев агранулоцитоза, из которых 221 (37,5%) был связан с приемом метамизола, причем у 10% заболевших имел место летальный исход [1].
В Украине некоторые ограничения, связанные с применением данного анальгетика, были введены в 2005 г. Информация о ЛС, в том числе и о проблемах безопасности метамизола натрия, не всегда доступна и недостаточно освещена в СМИ. Многие пациенты зачастую принимают ЛС неправильно. Так, например, при хронической боли принимают метамизол длительно, не обращаясь к врачу, часто не соблюдая рекомендации по дозированию. Кроме того, эти же пациенты, являясь родителями, «по традиции» продолжают применять его и для лечения детей.
Но, к сожалению, до сих пор мета-мизол и метамизолсодержащие ЛС широко используются как препараты безрецептурного отпуска. Поскольку самолечение в нашей стране традици-онно распространено, то роль работника первого стола очень важна — правильная рекомендация может предупредить многие негативные последствия.
Каждый врач, провизор, пациент имеет право выбора, основан-ного на собственном опыте и знаниях, рекоменда-циях коллег и т.п., но при этом нужно учитывать опыт других стран и рекомендации ВОЗ. Из огромного много-образия ненаркотических анальгетиков, НПВП в детской практике (до 12 лет) ВОЗ рекомендует только ибупрофен и парацетамол [16], которые являются также препаратами выбора для лечения распространенных форм головной боли.
Список литературы находится в редакции
И.А. Зупанец, д-р мед. наук, профессор, Н.П. Безуглая, канд. мед. наук, доцент,
Национальный фармацевтический университет, г. Харьков