Раціональна фармопіка при подагрі
«Жертва відправляється в ліжко й лягає спати в повному здоров’ї… Але близько 2 години ночі прокидається від сильного болю… Невдовзі виникають відчуття холоду, озноб… Через деякий час біль досягає межі… Він ніби то викручує, то розриває зв’язки, то кусає і гризе кістку, точно собака… Катування триває всю ніч… Полегшення, нарешті, настає, але лише до наступного ранку», — так описав напад подагри ще у 1683 р. лікар Томас Сіде в «Трактаті про відкладення солей і водянку». Пропонуємо до вашої уваги деякі важливі аспекти фармакотерапії та патології подагри
«Королева хвороб» або «хвороба королів»: що таке подагра?
Вже давно застарів погляд на подагру як на хворобу багатих, адже сьогодні захворювання виявляють у понад 2% населення різних соціально-економічних груп [1]. Починається недуга зазвичай у віці 35–50 років. Чоловіки страждають на подагру в 20 разів частіше, тому що у них сироватковий фон уратів удвічі вищий, ніж у жінок. Подагра розвивається у жінок після настання менопаузи, тому пік захворюваності у них припадає на вік від 50 до 70 років.
Подагра — це захворювання, пов’язане з відкладенням у різних тканинах організму кристалів сечової кислоти та її солей (уратів) у вигляді тофусів, зменшенням виведення уратів нирками і підвищенням їхньої концентрації в крові (гіперурикемія). Подагра вражає будь-які суглоби: пальців, зап’ястків, ліктів, колін, ступні. Найчастіше від подагри страждають суглоби пальців та ступні. Гіперурикемія є обов’язковим, але не єдиним чинником ризику утворення кристалів натрію моноурату і розвитку подагри. Проте за наявності подагри корекція гіперурикемії є обов’язковою умовою досягнення ремісії захворювання. Під гіперурикемією розуміють підвищення рівня сечової кислоти в сироватці крові >420 мкмоль/л. Однак поширена і «безсимптомна» гіперурикемія (в 18% випадків). Тому необхідний регулярний контроль рівня сечової кислоти в крові.
Історично підтверджений напад подагри великого пальця ноги міститься в описі, який датовано 2600 р. до н. е. в Єгипті. Приблизно у 400 р. до н. е. вже Гіппократ описав подагру в своїх «Афоризмах», відзначивши її відсутність у євнухів та жінок у пременопаузі
При подагрі виникають такі симптоми, як рецидивне гостре запалення (артрит), нестерпний біль і утворення подагричних вузлів (тофусів). Тофуси — це відкладення кристалів сечової кислоти, оточені сполучною тканиною. Найчастіше вони утворюються в ділянці вушних раковин, але тільки на початку захворювання. Тофуси можуть виникнути в будь-якому місці, і навіть на внутрішніх органах.
При подагрі у крові визначається високий вміст солей сечової кислоти: у чоловіків — вище 0,48 ммоль/л, у жінок — 0,38 ммоль/л
Подагра та геніальність
Еволюційна втрата ферменту урикази, яка руйнує сечову кислоту в інших видів тварин, зробила подагру типовим захворюванням людей та вищих приматів. З погляду сучасної медицини, прямого зв’язку між подагрою і геніальністю немає, але деяка кореляція все ж існує. В основі патогенезу даного «феномену» лежить порушення обміну пуринових нуклеотидів. У людини основним продуктом їхнього катаболізму (аденілової кислоти, аденозину, АТФ, гуанозину і т.д.) є сечова кислота. При загальному вмісті в організмі близько 1000 мг сечової кислоти щодня 650 мг її оновлюється. Але цього не відбувається при гіперурикемії. В організмі хворих підвищується продукція і знижується виведення сечової кислоти та її солей. Їхня структура і дія ідентичні похідним пурину: 1,3,7-триметилксантину (кофеїн), 3,7-диметилксантину (теобромін) і 1,3-диметилксантину (теофілін), які є стимуляторами активності кори головного мозку (психостимуляторами) через блокування фосфодіестераз та агонізм аденозинових рецепторів. Отже, при подагрі мозок постійно перебуває в збудженому стані, що сприяє розвитку нібито «феноменальних здібностей».
Причини подагри
Серед чинників, що призводять до гіперурикемії, виділяють неправильне харчування, зокрема зловживання солодкими напоями на основі фруктози, м’ясом та морськими продуктами (12%), алкоголем [2], метаболічні порушення, пов’язані з інсулінорезистентністю, схильність до підвищеного накопичення уратів в організмі, виснаження аденозинтрифосфату, реабсорбцію в канальцях нирок [3]. До гіперурикемії призводить порушення метаболізму сечової кислоти: як підвищення її продукції в печінці, так і порушення екскреції нирками. Якщо індекс маси тіла перевищує або дорівнює 35, то ризик виникнення подагри у чоловіків збільшується втричі.
Не менш важливим чинником є застосування ліків, що зумовлюють гіперурикемію. До них належать діуретики (гіпотіазид, фуросемід), цитостатики, кортикостероїди, НПЗП (ацетилсаліцилова кислота) [4], ніацин, протитуберкульозних лікарських засобів (піразинамід і етамбутол), диданозину, що призначають при ВІЛ. Застосування імунодепресивних препаратів циклоспорину та такролімусу також пов’язане з гіперурикемією. Для цих препаратів гіперурикемія є очікуваним побічним ефектом, спричиненим конкуренцією з уратами на шляху елімінації.
Контролювати, не можна вилікувати?
Основна мета систематичного лікування подагри — стійке зниження концентрації сечової кислоти в крові. З метою раціональної терапії і профілактики гострих нападів подагри розроблені численні рекомендації, в тому числі Голландською колегією лікарів загальної практики (Dutch College of General Practitioners — DCGP) в 2002 р., Європейською антиревматичною лігою (European League Against Rheumatism — EULAR) у 2006 р. (з оновленням рекомендацій у 2013 р.), Британським товариством ревматологів (British Society of Rheumatology — BSR) у 2007 р., Японським товариством з вивчення подагри і нуклеїнового обміну (Japanese Society of Gout and Nucleic Acid Metabolism — JSGNM) у 2011 р., Американською колегією ревматологів (American College of Rheumatology — ACR) у 2012 р., Міжнародним ревматологічним об’єднанням «The 3e initiative» (Evidence — доказ, Expertise — оцінка, Exchange — обмін) у 2014 р. [5]. Дані настанови містять рекомендації щодо медикаментозної терапії та заходів, спрямованих на зміну способу життя для лікування і профілактики гострих нападів подагри (табл. 1).
Найбільш відомий засіб для лікування подагри – гіпоурикемічний засіб алопуринол – випускається у таблетках по 0,1 і 0,3 г. Добова доза препарату залежить від важкості перебігу подагри і рівня сечової кислоти в крові (табл. 2).
На жаль, вилікувати подагру неможливо. Важливо контролювати рівень сечової кислоти в крові. Для цього необхідно не тільки змінити характер харчування, але й підібрати правильну терапію
Алопуринол блокує пуриновий розпад, рівень ксантину в крові і сечі зростає, виникають ксантинемія і ксантинурія, які чинять шкідливий вплив на нирки. В 20–50% випадків розвиваються уролітіаз і ниркова недостатність (18–25%), а також так звана подагрична нефропатія, що є найчастішою причиною смерті хворих. Тому пацієнтам з ознаками нефропатії категорично заборонено призначати препарати, що посилюють вплив сечової кислоти на ниркову тканину.
Важливо! Алопуринол не можна застосовувати для лікування гострого подагричного артриту, його призначають тільки після купірування нападу
Щоб уникнути утворення ксантинових каменів у нирках, необхідно не тільки вживати достатню кількість рідини (бажано лужної столової мінеральної води) і підтримувати діурез у межах 2 л, а й створити нейтральну або слаболужну реакцію сечі (в межах 6,2–7,8). При збільшенні діурезу знижується концентрація уратів в сечі і зменшується їхня схильність до кристалізації, а підлужнення сечі зберігає в розчиненому стані ксантин і гіпоксантин.
Фебуксостат навіть в дозі 80 мг/добу є більш ефективним засобом для зниження рівня сечової кислоти, ніж алопуринол у дозі 300 мг/добу. На відміну від алопуринолу фебуксостат не потребує корекції дози у пацієнтів з легким або помірним ступенем ниркової недостатності. Крім того, фебуксостат більш ефективний, ніж алопуринол, в зниженні рівня уратів у пацієнтів з нирковою недостатністю. При цьому зазвичай хворі добре його переносять. Серед несприятливих побічних реакцій фебуксостату найчастіше відзначали порушення функцій печінки, діарею і висип. Серед серйозних побічних реакцій найбільш поширеними були серцево-судинні порушення [6].
Отже, лікування з використанням НПЗП, стероїдів або колхіцину зменшує вираженість симптомів подагри. Коли гострий напад минає, рівень сечової кислоти знижують шляхом зміни стилю повсякденного життя, а у пацієнтів з частими нападами застосовують алопуринол, пробенецид або фебуксостат, які забезпечують довготривалу профілактичну дію.
Руслан Редькін, канд. фарм. наук,
Нінель Орловецька, канд. фарм. наук,
Оксана Данькевич, канд. фарм. наук
Література
- Terkeltaub R (January 2010). Updateongout: new therapeutic strategies and options. Nat Rev Rheumatol 6 (1):30-8.
- Шуба Н.М., Воронова Т.Д. (2015) Подагра — мультиморбидная патология. Укр. ревматол. журн., 1 (59):72-83.
- Мясоедова С.Е., Кожевникова Е.А. (2009) Новые возможности коррекции гиперурикемии при подагре. Науч-практ. ревматол., 4:37-39.
- Terkeltaub R (January 2010). Updateongout: new therapeutic strategies and options. Nat Rev Rheumatol 6 (1): 30–8.
- Wise E., Khanna P.P. (2015). The Impact of Gout Guidelines. Curr. Opin. Rheumatol., 27 (3):225-230.
- Frampton J.E. (2015) Febuxostat: a review of its use in the treatment of hyperuricaemia in patients with gout. Drugs, 75(4):427-438.
“Фармацевт Практик” #10′ 2019
