Ще раз про контрацептивні засоби
Сучасні контрацептивні препарати не тільки попереджують небажану вагітність, але й сприяють зниженню частоти виникнення гінекологічних захворювань та акушерської патології. Про раціональний підхід до вибору та призначення контрацептивних препаратів, а також про можливі побічні реакції під час їх застосування розповідає Олена Матвєєва, канд. мед. наук, директор Департаменту післяреєстраційного нагляду ДП «Державний експертний центр МОЗ України»
— Олено Валеріївно, які лікарські засоби (ЛЗ) слід вважати безпечними?
— Основною умовою застосування будь-яких ліків є сприятливе співвідношення «користь/ризик». У контексті ЛЗ під ризиком слід розуміти виникнення побічних реакцій. Хибною є точка зору, що невідповідна існуючим стандартам якість ЛЗ є основною причиною розвитку небажаних наслідків лікування. У більшості випадків усе залежить від механізму дії та фармако-логічних властивостей діючої речовини препарату, а також від особливостей відповіді організму на вве-дення ЛЗ. Тому застосування будь-яких ЛЗ разом із бажаним лікувальним ефектом пов’язане з потенційною загрозою розвитку побічних реакцій. Однак це не означає, що побічні реакції на ЛЗ виникають у кожного, хто їх використовує. Про те, які побічні реакції можуть виникнути під час застосування ЛЗ, зазначено в інст-рукціях. Тому безпечними вважаються препарати з прийнят-ними ризи-ками й під-твердженою ефективністю.
— Наскільки безпечними вважаються протизаплідні ЛЗ?
— Контрацептивним препаратам також властиво зумовлювати виник-нення побічних реакцій. В інструкціях для медичного застосування цих ЛЗ зазначено, які саме побічні реакції можуть статися на тлі їх викорис-тання. Так, у разі прийому пероральних контрацептивів із боку цент-ральної нервової системи (ЦНС) можуть спостеріга-тися головний біль, депресія, підвищена стомлюваність, судоми литкових м’язів, запаморочення, збудливість, безсоння або сон-ливість тощо. Із боку серцево-судинної та кровотворної систем можуть виникнути гіпертонія, тромбофле-біти різної локації, тромбози і тромбоемболії, підвищитися рівень тригліцеридів у плазмі крові. Із боку травного тракту та пе-чінки — нудота, блювання, шлунково-кишкові розлади, діарея, жовтяниця, захворювання печінки та жовчного міхура, тромбоз брижі товстої кишки, ураження підшлункової за-лози. Із боку сечостатевої системи — знижен-ня лібідо, порушення менструального циклу, між-менструальні кровотечі, піхвовий кан-дидоз, аменорея, ерозія шийки матки, вульво-вагініт тощо. Більшість із зазначених вище побічних реакцій контра-цептивів зумовлені їхніми антиестрогенним, антигонадотропним та антиандрогенним механізмами дії.
У результаті здійснення в Україні моні-торингу безпеки ЛЗ лікарі повідомляли про появу побічних реакцій на тлі застосування протизаплідних препа-ратів. Найчастіше йшлося про виник-нення реакцій гіперчутливості, що клінічно проявлялися підвищенням температури тіла, гіперемією, сльозотечею, ринітом, відчуттям свербежу шкірних покровів, висипаннями на шкірі, вузловою еритемою, кропив’янкою, ангіо-невротичним набряком (набряк Квінке). Побічні реакції з боку ЦНС проявлялися загальмова-ністю, головним болем, запамороченням, різкою слабкістю, тремором кінцівок. Із боку шлунково-кишкового тракту виникали сухість у роті, біль в епігастрії, нудота, блювання, діарея. Побічні реакції з боку серцево-судинної системи про-являлися підвищенням артеріального тиску, відчуттям стискання за грудиною. Також повідомлялося про зміни з боку статевої системи. Такі побічні реакції, як відчуття свербежу й печіння в піхві, гіперемія, набряк зовнішніх статевих органів і рясні виділення з піхви, виникали під час використання контрацептивів для місцевого застосу-вання. Маткові кровотечі та кров’янисті виділення з піхви з’являлися в разі прийому пероральних протизаплідних засобів.
Слід зазначити, що всі побічні реакції, повідомлення про які надійшли до Департаменту післяреєстраційного нагляду Центру, були передбаченими, тобто про ймовірність їх виникнення було зазначено в інструкціях для медичного застосування ЛЗ. У пере-важній більшості випадків повідомлялося про незначні побічні реакції (85%), у 15% — про серйозні.
— Що слід враховувати лікарям при призначенні протизаплідних препаратів? Які фактори сприяють виникненню несприятливих наслідків застосування контрацептивів?
— Лікар повинен враховувати вік жінки, якій призначає препарат, анамнез і наявність шкідливих звичок. Також потрібно ретельно збирати та оцінювати інформацію щодо алергологічного статусу пацієнтки, наявності супутніх захворювань і препа-ратів, які вона приймає на момент вирі-шення питання про призначення конт-рацептивів. Останнє має істотне значення, оскільки одночасне застосування конт-рацептивів із певними ЛЗ може стати причиною виникнення серйозних несприят-ливих наслідків. Яких саме комбінацій ЛЗ слід уникати, зазначено в інструкціях для їх медичного застосування.
Тютюнопаління є важливим фактором ризику виникнення таких побічних ре-акцій, як тромбофлебіти, тромбози та інші порушення з боку кровотворної системи. Відомо, що у жінок, які курять і приймають пероральні контрацептиви, збіль-шується маса циркулюючих еритроцитів. Це призводить до підвищення рівня гемоглобіну, зростання гематокриту, кількості й об’єму еритроцитів у периферичній крові, що, у свою чергу, викликає підвищення в’язкості крові, уповільнення кровотоку в судинах і підвищує небезпеку виникнення тромбів. Тому у жінок, які курять і застосовують пероральні контрацептиви, відзначають підвищений ризик розвитку гіпертензії, що на фоні куріння підвищує ризик субарахноїдальних крововиливів.
Особливо небезпечним є вплив куріння у жінок після 35 років, тим більше, якщо в анамнезі є варикозне розширення судин. Лікар повинен зважити на наявність цих факторів ризику й вибрати препарат, який є найбільш безпечним.
Існують ситуації, коли під час застосу-вання контрацептивів виникає необхідність у тривалій іммобілізації чи проведенні оперативних втручань. У такому разі лікарю варто прийняти зважене рішення щодо доцільності подальшого застосу-вання препарату чи його відміни.
Деякі хвороби та стани, діагностовані у жінок, які використовують контрацептиви, також слід розцінювати як фактори ризику. Окремі з них сприяють виникненню побічних реакцій на ці препарати. Під час деяких захворювань застосування контрацептивів погіршує їх перебіг або може висту-пити в ролі тригерних факторів. Так, у жінок, які приймають гормональні контрацеп-тиви, частота гіпертензії є у 3–6 разів вищою, ніж у тих, які їх не застосовують.
У разі використання контрацептивних засобів підвищується ризик розвитку злоякісних пухлин молочної залози. Дані історії життя пацієнтки, інформація про стан здоров’я її матері, бабусі також допоможуть лікарю визначитися з вибором протизаплідного ЛЗ.
— Чи існує проблема недостатньої ефективності пероральних контрацептивів?
— Ця проблема найчастіше зумов-лена порушенням правил використання цих ЛЗ. Ефективність контрацепції у разі застосування пероральних контрацептивів знижується у випадку пропуску прийому чергової дози, а також при діареї або блюванні, що виникали в перші чотири години після прийому препарату. Дотримання ж рекомендацій щодо способу застосування та доз, зазначених в інструкції, зменшує ризики цих несприятливих наслідків.
— Що потрібно робити, якщо та тлі застосування перорального контрацептиву виникла побічна реакція? Як можна зменшити ймовірність розвитку таких негативних наслідків?
— До факторів, що зменшують побічну дію контрацептивів, слід віднести, перш за все, періодичне проведення загаль-ного медичного та гінекологічного обстеження. Жінки із серцевою недостатністю, порушенням функції нирок, кровообігу, артеріальною гіпертензією, епі-лепсією, мігренню, серпоподібно-клітинною анемією, міомою матки, ендометріозом під час застосування контрацептивів повинні перебувати під наглядом лікаря. Жінкам віком до 18 і після 35 років рекомендовано використання 2- і 3-фазних пероральних контрацептивних препа-ратів, що значно зменшує ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень.
Якщо в період застосування контра-цептивного препарату у жінки різко підвищився артеріальний тиск, погір-шився зір, виник сильний мігренеподібний головний біль, що посилюється, з’явилися жовтяниця, відчуття свербежу, висипання чи інші зміни з боку шкірних покровів, розпочалися епілептичні напади, існує підозра на тромбоз або інфаркт мозку чи з’явилися інші ознаки погіршення самопочуття, слід відмінити контрацептив, надати допомогу в разі необхідності та прийняти рішення про подальше ве-дення такої пацієнтки.
Крім цього, законодавством України (наказ МОЗ України від 27.12.2006 № 898 «Про затвердження Порядку здійснення нагляду за побічними реакціями лікарських засобів, дозволених до медичного застосування») передбачено, що в разі виникнення побічних реакцій чи відсутності ефективності на тлі застосування будь-якого ЛЗ, включаючи пероральні контрацептиви, лікар, мед-сестра, фельд-шер, акушер, провізор чи фармацевт, якому стало відомо про це, повинен запов-нити карту-повідомлення та напра-вити її до Департаменту післяреєстраційного нагляду ДП «Державний екс-пертний центр МОЗ України».
Форму карти-повідомлення можна знайти на сайті центру https://www.dec.gov.ua у розділі «Фармако-нагляд». На цій сторінці сайту також є можливість запов-нити карту повідомлення та надіслати її в інтерактивній формі.
На завершення хочу зауважити, що проблема контрацепції не об-межується суто медичними аспектами, а характеризується складною взаємодією медичних, демографічних, соціальних, економічних і релігійних факторів.
Підготував Руслан Примак