Статті

Снотворные лекарственные средства

Снотворные препараты относятся к группе психоактивных лекарственных средств, используемых для облегчения наступления сна и обеспечения его достаточной продолжительности. Обычно их применяют при расстройствах сна, проявляющихся нарушением засыпания, прерывистым сном или преждевременным пробуждением. Эффект снотворных средств обусловлен угнетающим влиянием на деятельность разных отделов центральной нервной системы (ЦНС). Применяемые в дозах, не вызывающих сна, они оказывают успокаивающее действие, а в дозах, превышающих рекомендованные, могут вызывать тяжелое отравление вплоть до наступления комы.

При использовании большинства снотворных препаратов происходит подавление определенных фаз сна, что ведет к нарушению структуры сна. Следует также отметить, что продолжительный прием некоторых из них вызывает привыкание. Для достижения терапевтического эффекта требуется повышение дозы препарата, что может привести к развитию лекарственной зависимости.

В настоящее время применяют несколько групп снотворных препаратов, основные из которых рассмотрены ниже.

Барбитураты

Барбитураты (барбитал, циклобарбитал, фенобарбитал, амобарбитал и др.) оказывают дозозависимое снотворное, седативное, спазмолитическое и противосудорожное действие. Механизм действия препаратов этой группы основан на активации барбитуратных рецепторов, входящих в рецепторный комплекс гамма-аминомасляной кислоты (ГАМКА), и потенцировании тормозящего влияния ГАМК на ЦНС. На следующий день после приема депрессия ЦНС проявляется дневной сонливостью, головокружением, тошнотой, атаксией, нарушением концентрации внимания. Возможны серьезные токсические побочные эффекты (барбитуризм), а передозировка может привести к летальному исходу. Для барбитуратов характерен небольшой диапазон терапевтической дозы: токсические дозы превышают терапевтические всего в 10 раз.

К снотворному действию барбитуратов примерно через две недели после начала приема развивается толерантность, а при длительном применении наблюдается физическая и психологическая зависимость. В таких случаях после прекращения приема барбитуратов развивается синдром абстиненции, проявляющийся бессонницей, тревогой, мышечными судорогами, тошнотой, рвотой, иногда — эпилептическими припадками.

Алкоголь усиливает эффекты и повышает токсичность барбитуратов. Барбитураты могут индуцировать микросомальные ферменты печени, поэтому не следует применять их одновременно с  препаратами, которые метаболизируются в печени (непрямые антикоагулянты, антибиотики, сульфаниламиды).

Барбитураты оказывают тератогенное действие, в связи с чем их не назначают в период беременности и грудного вскармливания. Они противопоказаны при выраженных нарушениях функции почек и/или печени. В настоящее время в связи с высоким риском развития побочных эффектов, привыкания, а также формирования зависимости барбитураты как самостоятельные средства для лечения нарушений сна не используют. В Украине к безрецептурному отпуску разрешены комбинированные препараты, содержащие фенобарбитал, в форме таблеток и капель для приема внутрь. Их применяют при неврозах, сопровождающихся раздражительностью, беспокойством, страхом, бессонницей (нарушение засыпания), при тахикардии и т.д.

Бензодиазепины

В 60-е годы XX века в клиническую практику вошли препараты группы бензодиазепинов, которые в низких терапевтических дозах действуют как успокоительное, в умеренных — как анксиолитическое, а в высоких — как снотворное средство. Кроме того, бензодиазепины оказывают дозозависимый противосудорожный и миорелаксирующий эффект. Как и барбитураты, бензодиазепины действуют на рецепторный комплекс ГАМКА (на так называемые бензодиазепиновые рецепторы), повышая связывание с ним ГАМК и тем самым усиливая тормозящее влияние ГАМК на ЦНС.

Бензодиазепины безопасны и эффективны при лечении кратко­срочной бессонницы. В качестве снотворных назначают препараты с наиболее выраженным снотворным компонентом: бротизолам, триазолам (период полувыведения — 1–8 ч), нитразепам, темазепам (период полувыведения — 5–15 ч), флунитразепам, флуразепам (период полувыведения — 20–50 ч). Бензодиазепины особенно эффективны при нарушениях сна, связанных с эмоциональным перенапряжением, беспокойством и тревогой. При расстройстве засыпания применяют препараты быстрого и краткосрочного действия, а при поверхностном сне или частых пробуждениях — препараты более продолжительного действия.

Побочные эффекты при использовании бензодиазепинов сходны с таковыми барбитуратов, однако менее выражены. Бензодиазепины способны вызывать сонливость, головокружение, нарушение коор­динации движения, атаксию. В сравнении с барбитуратами они в меньшей степени изменяют структуру сна и имеют более широкий диапазон терапевтической дозы, что снижает риск острого отравления, а также развития лекарственной зависимости. Следует, однако, отметить, что резкая отмена препаратов бензодиазепинового ряда может вызвать явления абстинентного синдрома (болезненная раздражительность, колики, рвота, обильное потоотделение, тремор) и рикошетную бессонницу, поэтому дозу рекомендуется снижать постепенно в течение двух недель до завершения фармакотерапии.

Применение бензодиазепинов противопоказано при миастении, расстройствах дыхания, печеночной недостаточности, синдроме апноэ сна, хронических психозе и депрессии. Препараты не назначают в период беременности и кормления грудью.

Снотворные препараты группы бензодиазепинов отпускают по рецепту врача.

Агонисты бензодиазепиновых рецепторов

Агонисты бензодиазепиновых рецепторов (их еще называют «средства, сходные с бензодиазепинами» или «небензодиазепины») внедрены в практику сравнительно недавно. Они имеют сходный с бензодиазепинами механизм действия, но отличаются структурой. Первыми представителями этой группы, появившимися на рынке и получившими широкое распространение в качестве снотворных средств, были так называемые Z-препараты: зопиклон, золпидем и залеплон.

Исследования позволили выявить гетерогенность бензодиазепиновых рецепторов и определить локализацию и функцию их основных подтипов: омега-1, омега-2 и омега-5. Рецепторы подтипа омега-1 ответственны за реализацию собственно снотворного эффекта, тогда как при воздействии на рецепторы подтипов омега-2 и омега-5 проявляются миорелаксирующий, противосудорожный и другие эффекты. Специфический профиль нейрофизиологических эффектов Z-препаратов связан с их избирательным сродством к бензодиазепиновым рецепторам подтипа омега-1. По сравнению с барбитуратами Z-препараты более безопасны, в частности при передозировке, и характеризуются более низким, чем у бензодиазепинов, риском развития физической зависимости.

Золпидем — производное имидазопиридина, седативное сно­творное средство, которое используют для краткосрочного лечения бессонницы. Золпидем восстанавливает физиологическую структуру сна при ее патологических изменениях. Выпускается в форме таблеток, в том числе пролонгированного действия. Сон наступает через 10–30 минут после приема препарата. Рекомендуемая доза для взрослых составляет 10 мг. Лицам пожилого возраста, ослаб­ленным больным, пациентам с нарушением функции печени или почек назначают в дозе 5 мг. Прием золпидема обычно не оказывает существенного влияния на дневное самочувствие и работоспособность. В то же время возможны побочные эффекты: головная боль, сонливость, головокружение, «эффект похмелья», спутанность сознания, психоз и др. К золпидему может развиться привыкание, при частом бесконтрольном приеме в высоких дозах — лекарственная зависимость.

Зопиклон — производное циклопирролона — сходен по фармакологическим характеристикам с золпидемом. Сон наступает через 30 минут после приема препарата. Зопиклон используют при лечении бессонницы у пациентов с соматическими заболеваниями, у больных с острым коронарным синдромом, у женщин в климактерический период, в гериатрической практике. Рекомендуемая терапевтическая доза — 7,5 мг. Передозировка относительно безопасна. В рекомендуемых дозах зопиклон хорошо переносится и отличается низкой частотой развития побочных эффектов, среди которых чаще отмечают горький или металлический привкус во рту, головокружение, головную боль, дневную сонливость, расстройства пищеварения, аллергические реакции, раздражительность, галлюцинации. После отмены препарата при длительном применении возможны синдром отмены и рикошетная бессонница.

Залеплон, пиразолопиримидин, оказывает снотворное, седативное, антифобическое, противосудорожное и миорелаксирующее действие. Выпускается в форме таблеток и капсул. Рекомендуемая доза составляет 10 мг для лиц пожилого возраста и 5 мг — для ослаб­ленных больных. Залеплон следует принимать непосредственно перед сном. Препарат эффективно устраняет задержки сна, почти не влияя на его общую продолжительность, хорошо переносится. Наиболее распространенный побочный эффект залеплона — головная боль, интенсивность которой зависит от дозы препарата, сонливость, парестезии, нарушение координации движений, головокружение, галлюцинации.

Золпидем, зопиклон и залеплон отпускаются в аптеке по рецепту врача.

Валериана

Валериану (Valeriana officinalis) принято считать относительно безопасным лекарственным средством, широко используемым в качестве снотворного и успокоительного. Предполагается, что седативное действие активных компонентов корней и корневищ валерианы обусловлено воздействием на рецепторы ГАМКА. Валериана выпускается в форме измельченного сырья для приготовления настоев или отваров, настойки (на 70% спирте, 1:5) во флаконах, экстракта в форме таблеток, покрытых оболочкой. Рекомендуемая сно­творная доза: для заваривания лечебного чая — от 1,5 до 3 г корней и корневищ, от 0,6 до 1 г экстракта — в форме таблеток или капсул. В настойке снотворная доза соответствует 0,3–1 г растительного сырья (принимают за 30–60 минут до сна). Использование валерианы в качестве снотворного средства в пределах рекомендуемых доз на протяжении менее шести недель обычно не сопровождается развитием побочных эффектов. В некоторых случаях отмечаются головокружение, «эффект похмелья», головная боль, бессонница, повышенная возбудимость, атаксия и гипотермия. Валериану не используют для лечения бессонницы у детей и подростков в возрасте до 18 лет.

В клинической практике широкое применение нашли комбинированные фитопрепараты, оказывающие седативное и мягкое снотворное действие. В состав таких препаратов помимо экстракта корней и корневищ валерианы входят экстракты листьев мелиссы лекарственной, травы зверобоя продырявленного, а также шишки хмеля, побеги пустырника обыкновенного, пассифлоры и т.д.

Мелатонин

Мелатонин — нейропептид, который вырабатывается эпифизом и регулирует циркадные ритмы, биологическую смену сна и бодрствования, повышает умственную и физическую работоспособность, уменьшает выраженность стрессовых реакций. Синтетические аналоги мелатонина применяют для лечения и профилактики расстройств циркадных ритмов, а также при хронической бессоннице, в том числе у лиц пожилого возраста. Рекомендуемая доза составляет от 0,3 до 5 мг за 30 минут до отхода ко сну. Риск развития побочных эффектов относительно низок. Чаще всего отмечаются головокружение, головная боль, раздражительность, сонливость, реже — резкая смена настроения, гипотензия, гипергликемия, нарушение пищеварения, повышение внутриглазного давления и гормональные колебания. Препараты мелатонина противопоказаны пациентам с сосудистыми расстройствами и лицам, проходящим иммуносупрессорную терапию. У женщин регулярный прием мелатонина в высоких дозах (75–300 мг/сут) может привести к угнетению овуляции и стать причиной бесплодия. Передозировка мелатонина повышает риск кровотечений, судорог, вызывает дезориентацию и психоз. Для лечения бессонницы у детей и подростков в возрасте до 18 лет мелатонин не используют.

Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов

Дифенгидрамин (димедрол) применяют как успокоительное и снотворное средство в качестве монотерапии и в сочетании с другими снотворными препаратами. Рекомендуемая доза дифенгидрамина — 25–75 мг перед сном; повышение дозы не приводит к увеличению выраженности снотворных свойств препарата. Дифенгидрамин обладает антихолинергическим эффектом и может инициировать сухость во рту, сухой кератит, задержку мочи, запор, неясность зрения и делирий. Дифенгидрамин отпускается по рецепту врача.

Доксиламин — блокатор Н1-гистаминовых рецепторов из группы этаноламинов — оказывает снотворное, седативное и М-холиноблокирующее действие. Доксиламин сокращает время засыпания, увеличивает продолжительность и качество сна, не влияя на его фазы. Действие препарата продолжается до 8 часов. Выпускается в форме шипучих, растворимых, делимых таблеток, содержащих среднюю терапевтическую дозу 15 мг. Доксиламин обладает дневным последействием. По эффективности сравним с бензодиазепинами. При приеме препарата возможны сухость во рту, нарушение аккомодации, запор, дизурия, повышение температуры тела. Доксиламин относится к группе безрецептурного отпуска.

Барбитураты, бензодиазепины, средства, сходные с бензодиазепинами, а также доксиламин противопоказаны детям в возрасте до 15 лет

Во время приема снотворных препаратов возможно снижение скорости реакции при управлении транспортными средствами и работе с другими потенциально опасными механизмами, требующими повышенного внимания

“Фармацевт Практик” #02′ 2011