Стенокардия: боль «голодного» сердца
«При ходьбе, особенно в гору, или вскоре после еды возникают сильные боли в груди: больному кажется, что он вот-вот лишится жизни, если боль усилится или продлится еще минуту. Как только больной останавливается, боль прекращается. Вне этих признаков больной чувствует себя совершенно здоровым. Боль локализуется иногда в верхней части, иногда в середине или у основания грудины. Боль может усиливаться при ходьбе против ветра, на холоду», — так в 1768 г. английский врач Уильям Геберден впервые описал приступ грудной жабы, или стенокардии. Классические труды Гебердена стали отправной точкой в исследованиях одного из наиболее распространенных заболеваний человека — ишемической болезни сердца и стенокардии как ее клинической формы
Бич человечества — ишемическая болезнь сердца
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — хронический патологический процесс, обусловленный недостаточностью кровоснабжения сердечной мышцы в результате сужения или закупорки коронарных сосудов. В развитых странах ИБС является одной из основных причин смертности в трудоспособном возрасте.
В 97–98% случаев ИБС является следствием атеросклероза коронарных артерий. Формирование атеросклеротических бляшек на стенках сосудов приводит к их сужению, уменьшению и замедлению тока крови. Иногда бляшки могут полностью перекрыть просвет сосуда. К недостаточности кровоснабжения миокарда также приводит закупорка пораженных атеросклерозом или нормальных артерий тромбом. В некоторых случаях просвет коронарных артерий может уменьшаться вследствие воспаления стенок артерий или травм.
При сужении коронарных сосудов доставка кислорода и питательных веществ в клетки миокарда уменьшается. Кислородное голодание особенно опасно при физической и психоэмоциональной нагрузке, когда потребность сердечной мышцы в кислороде резко увеличивается. Голодание приводит к нарушению окислительных процессов и избыточному накоплению в клетках миокарда метаболитов, в том числе недоокисленных продуктов обмена: молочной, пировиноградной, угольной и фосфорной кислот. В результате ишемии сердечной мышцы возникает боль. В данном случае боль выступает в качестве защитного механизма, заставляя прекратить ту физическую активность, которую не может обеспечить сердце.
При полном прекращении кровоснабжения какого-либо участка сердечной мышцы развиваются необратимые изменения в ткани сердца, или инфаркт миокарда.
Среди основных причин атеросклеротических изменений в сосудах, приводящих к ИБС, называют избыточную массу тела и высокий уровень в крови липопротеидов низкой плотности. Этому способствуют такие пищевые факторы, как высококалорийное питание, повышенное потребление животных жиров, углеводов и недостаточное поступление в организм полиненасыщенных жирных кислот, клетчатки и пектинов, дефицит антиоксидантов (витаминов А, С, Е). Значительно повышают вероятность развития атеросклероза коронарных сосудов низкая физическая активность (гиподинамия), наследственная предрасположенность (случаи раннего атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний среди ближайших родственников), сахарный диабет, курение, артериальная гипертензия, состояние менопаузы и др.
ИБС проявляется несколькими клиническими формами, которые нередко сочетаются друг с другом: стенокардия, бессимптомная (немая) форма ИБС, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма или проводимости, постинфарктный кардиосклероз. Одним из следствий ИБС может быть «внезапная коронарная смерть».
Стенокардия: особенности и формы
Наиболее распространенной формой ИБС является стенокардия (от греч. stenos — узкий, тесный и kardia — сердце) — приступы боли в груди вследствие ишемии миокарда.
Стенокардическая боль возникает внезапно, без предвестников, локализуется за грудиной, может иррадиировать по передней поверхности грудной клетки, в левое плечо, лопатку, левую руку, левую половину лица, челюсти и шеи. Боль носит давящий, сжимающий характер, реже — жгучий, но не колющий. Иногда приступ сопровождается тягостным ощущением за грудиной, повышением артериального давления, бледностью кожных покровов, потливостью, изменением частоты пульса.
Обычно боль длится от 2 до 20 минут и проходит после прекращения нагрузки. В ряде случаев приступы могут затягиваться и при отсутствии медицинской помощи приводить к инфаркту миокарда.
Для профилактики осложнений и улучшения прогноза при стенокардии используют статины для замедления развития атеросклероза сосудов, антиагреганты и антикоагулянты (ацетилсалициловая кислота и др.); препараты калия и магния
Чаще всего приступы стенокардии возникают в ответ на физическую нагрузку или эмоциональный стресс. В этом случае говорят о стенокардии напряжения. Для оценки тяжести стенокардии напряжения используют ее разделение на 4 функциональных класса. Такая классификация помогает больному и лечащему врачу наблюдать за течением заболевания и оценивать эффективность терапии.
При первом функциональном классе боль возникает в ответ на физическую нагрузку, значительно превышающую привычные физические усилия (длительный интенсивный бег, поднятие и переноска больших тяжестей), при втором — в ответ на повышенную, но привычную физическую нагрузку (подъем по лестнице более чем на один этаж, ходьба на расстояние более 500 м). Для больных с третьим функциональным классом стенокардии напряжения характерно возникновение боли при обычной физической активности (ходьба на расстояние от 100 до 500 м, подъем по лестнице на один этаж). Боль при минимальной физической активности свидетельствует о четвертом функциональном классе стенокардии напряжения.
Стенокардия покоя возникает в отсутствие какой бы то ни было физической или нервной нагрузки, то есть без увеличения потребности миокарда в кислороде. Одной из форм стенокардии покоя является так называемая вариантная (вазоспастическая) стенокардия Принцметала. Приступы вариантной стенокардии происходят чаще ночью и связаны со спазмом коронарных сосудов. Вариантным этот вид стенокардии называется потому, что переносимость больными физической нагрузки может изменяться, нередко даже в течение одного дня. Стенокардия напряжения прогностически менее опасна, чем стенокардия покоя, поскольку реже заканчивается тяжелой формой ИБС — инфарктом миокарда.
Об успехах в создании человеческого сердца методами тканевой инженерии читайте «Сердце «из пробирки»»
Все формы стенокардии принято подразделять на стабильные и нестабильные. Стенокардию называют стабильной, если приступы возникают с более или менее определенной частотой в ответ на примерно одинаковую нагрузку. Такие признаки свидетельствуют о том, что атеросклеротическое поражение коронарных сосудов не прогрессирует.
При нестабильной (прогрессирующей) стенокардии приступы учащаются, изменяется их характер. Это дает основание говорить о том, что просвет коронарных сосудов уменьшается за счет увеличения атеросклеротических бляшек и/или образования тромбов. По сути, нестабильная стенокардия занимает промежуточное положение между стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда, в связи с чем ее часто характеризуют как предынфарктное состояние или как острую коронарную недостаточность.
Выделяют также впервые возникшую стенокардию. Такой диагноз правомочен на протяжении не более чем одного месяца после первого приступа. Принято считать, что за это время впервые возникшая стенокардия трансформируется либо в стабильную стенокардию напряжения, либо в инфаркт миокарда, либо приступы более не повторятся.
Стенокардия: срочно к кардиологу!
Стенокардия все чаще беспокоит молодых людей. При появлении давящей боли за грудиной необходимо сразу обратиться к врачу и пройти обследование.
Для установления диагноза стенокардии иногда бывает достаточно описать врачу характер боли и условия ее возникновения. Для исключения сопутствующих заболеваний проводят ряд медицинских тестов. По данным электрокардиограммы определяют наличие или отсутствие ишемии миокарда, изменение сердечного ритма и некоторые другие параметры. Чтобы получить полную картину сердечной деятельности, снимают электрокардиограмму в состоянии покоя и после физической нагрузки.
Наиболее точный метод выявления сосудистых изменений — ангиограмма коронарных артерий (коронарография). В сосуды сердца вводят рентгеноконтрастное вещество, при проведении специального рентгенологического исследования это позволяет визуализировать сосуды, снабжающие сердце кровью, их наполняемость и места сужений.
Значительно повышают вероятность развития атеросклероза коронарных сосудов низкая физическая активность (гиподинамия), наследственная предрасположенность (случаи раннего атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний среди ближайших родственников), сахарный диабет, курение, артериальная гипертензия, состояние менопаузы и др.
Лечение стенокардии включает устранение факторов, способствующих развитию ангинозных приступов, купирование приступов, профилактику осложнений и улучшение прогноза заболевания.
Устранение факторов риска ИБС и, соответственно, стенокардии предполагает отказ от курения, регулярные физические нагрузки, ограничение потребления животных жиров, крепкого чая и кофе, а также алкоголя, поддержание массы тела в пределах нормы, контроль артериального давления на уровне до 140/90 мм рт. ст., тщательный контроль гликемии при сахарном диабете. Для предотвращения приступов стенокардии больным рекомендуют избегать ситуаций, повышающих потребность миокарда в кислороде (значительных физических нагрузок, нервных стрессов, а также физических нагрузок на фоне других провоцирующих факторов: холодной, ветреной погоды, после сна, после обильного приема пищи).
Медикаментозное лечение включает применение препаратов, улучшающих коронарное кровообращение: нитратов, обладающих вазодилатирующим эффектом, бета-блокаторов, которые снижают частоту и силу сердечных сокращений, а также блокаторов кальциевых каналов, препятствующих спазму сосудов.
Для купирования приступов стенокардии препаратами выбора являются быстродействующие формы ди- и тринитратов, а также нифедипин. Наиболее частым способом их употребления является сублингвальный прием (таблетка под язык), хотя все большее распространение получают спреи.
В целях предотвращения приступов принимают моно-, ди- и тринитраты пролонгированного действия, бета-блокаторы (метопролол, атенолол), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем, нифедипин). Лечение начинают с самых доступных средств — нитратов, а при их неэффективности, плохой переносимости или наличии сопутствующей патологии назначают лекарственные средства других групп.
Для профилактики осложнений и улучшения прогноза при стенокардии используют статины для замедления развития атеросклероза сосудов, антиагреганты и антикоагулянты (ацетилсалициловая кислота и др.); препараты калия и магния.
В особо тяжелых случаях, когда медикаментозная терапия недостаточно эффективна, нормальное кровоснабжение миокарда восстанавливают хирургическим путем. Аортокоронарное шунтирование — хирургическая операция, при которой кровеносный сосуд вживляют в блокированный участок коронарной артерии, чтобы восстановить кровоток в снабжаемой этой артерией части сердца обходным путем. Для восстановления проходимости коронарных сосудов применяют метод баллонной ангиопластики. Катетер с маленьким баллоном на конце вводят в бедренную или подмышечную артерию и продвигают до места сужения коронарного сосуда. В месте сужения баллон растягивается или надувается, увеличивая просвет сосуда, и, чтобы сосуд не спался, в этом месте устанавливается специальная пружина (стент).
Подготовила Александра Демецкая
“Фармацевт Практик” #03′ 2010
