Статті

Тайна большой красной таблетки

Неопознанное влияние

Очевидно, что некое явление описывается в определении общими фразами, но совершенно не объясняется. Например, что такое внушаемость? Как запускается и работает этот механизм? Да и говорить, обобщая, о степени встречаемости эффекта плацебо совершенно некорректно.

Все мы подвержены эффекту плацебо, но в различной степени. На некоторых людей пустышка влияет клинически выражено. Влияния пустышки сильно отличается при различных патологиях. Например, двойное слепое исследование пациентов с диагнозом астма со стабильной гиперактивностью дыхательных путей, показало, что эффект плацебо наблюдался у 18% больных, принимавших пустышку [6]. И это далеко не высший предел эффективности плацебо. Хотя и цифра в 18% далеко шагнула за отведенные данному эффекту границы.

Имеют значение стадия заболевания и предшествующее лечение: на ранних стадиях, а также в случаях, когда до применения плацебо пациент получал грамотное лечение эффективность плацебо выше [1]. Но, самый интересный вопрос: ЧЕМ вызывается эффект? Плацебо по определению — инертное вещество, которое не может воздействовать на организм. Тогда ЧТО оказывает влияние на наше здоровье?

Уже лучше?

Об эффекте плацебо практикующим врачам было известно уже двести лет назад, в те времена назначение некоего белого порошка больше для успокоения пациента, нежели для его пользы было стандартной процедурой. Но лишь развитие доказательной медицины позволило начать более или менее систематизированное изучение данного вопроса.

Так в 1972 году в журнале The Lancet было опубликовано исследование, в котором группе американских студентов-медиков предложили принять участие в эксперименте по изучению двух новых лекарственных препаратов: стимулятора и транквилизатора. Под видом лекарственного средства испытуемым давали пустышки красного и синего цветов. В результате эксперимента студенты заявили, что красные таблетки являлись стимулятором, а синие – транквилизатором, более того, испытуемые почувствовали больший эффект при приеме двух таблеток, вместо одной. Подобные заявления испытуемых объясняют тем, что красный цвет ассоциируется у нас с такими понятиями как «горячий», «опасность», «вверх», а синий означает «вниз», «тихий» [2]. Результаты этого эксперимента говорят о том, какую роль в эффекте плацебо играет цвет таблетки (капсулы) принимаемой пациентом.

В еще одном британском исследовании 835 женщин, которые регулярно используют анальгетики при головной боли, были рандомизированы в четыре группы. Первая группа принимала аспирин под широко известной и разрекламированной торговой маркой.

Остальные группы принимали аспирин без упаковки, плацебо в упаковке с известной торговой маркой и плацебо без упаковки.

В этом исследовании наиболее эффективным оказался аспирин под известной торговой маркой, далее шел аспирин без упаковки, за ним плацебо в упаковке хорошо разрекламированного аспирина и замыкала ряд плацебо без упаковки. В данном эксперименте 64% женщин, принимавших пустышку под известной торговой маркой, заявили об улучшении своего состояния в течение одного часа после приема таблетки. По сравнению с 45% в группе, принимавшей плацебо без упаковки [3]. Таким образом, лекарственный препарат под известной торговой маркой будет действовать более эффективно, чем генерик никому не известной фармацевтической компании, не заботящейся о своем имидже.

Кроме этого, доза, вкус и размер таблетки также являются плацебозначимыми. Эффективное лекарство должно быть горьким, если же оно таким не является, то пациенту необходимо объяснить почему. По большому счету любая врачебная манипуляция (например, мнимая операция) или положительный/отрицательный прогноз лечения, настроение врача могут и будут оказывать плацебо-эффект.

Они могут это,

Потому что они верят в то,

Что они могут это

Извечное человеческое любопытство толкает нас вперед и с семидесятых годов прошлого века мы сильно продвинулись в изучении эффекта плацебо. И в результате… пришли к поразительным выводам, которые не укладываются в рамки современных научных концепций. Например, в 2007 году в «Журнале по клинической психологии» (Journal of Clinical Psychology) были опубликованы результаты мета-анализа в котором изучались различные клинические испытания, при проведении которых применялось плацебо. В результате проведенной работы, авторы исследования были вынуждены прийти к выводу, что эффект плацебо проявляется только в том случае, когда его ожидают [7]. Дожились, получается, что сам факт существования эффекта плацебо зависит от нас, зависит от того, верим ли мы в него, ожидаем ли мы его проявления!

А если ожидаем? Эффект плацебо проявляется даже в том случае, когда пациентам известно, что они принимают пустышку, но им было объяснено, что улучшение их состояния наступит вследствие проявлений данного эффекта. В этом случае плацебо-эффект объясняют верой пациента в действенность самого метода. Так в августе 2009 – апреле 2010 года было проведено рандомизированное испытание в котором приняли участие 80 пациентов с синдромом раздраженного кишечника (данный диагноз не распространен на территории бывшего советского союза, у нас в подобных ситуациях предпочитают ставить диагноз хронический гастрит). Участники эксперимента были оповещены, что будут получать плацебо (контрольная группа не получала какого-либо лечения). В результате улучшение наступило у 59% пациентов, принимавших пустышку, по сравнению с 35% участников, оставшихся без лечения. По словам Теда Каптчука из гарвардской медицинской школы – это был бы отличный результат, если бы он наблюдался в клинических испытаниях нормального лекарственного препарата [5].

В этой ситуации лишь одно можно сказать с уверенностью – результаты данного мета-анализа делают бессмысленными любые споры по поводу плацебо-эффекта. Однако споры ведутся и довольно ожесточенные. Спорят о значимости эффекта плацебо, о степени его выраженности и этичности его применения в медицинской практике. Продолжается и изучение удивительного эффекта.

Четкий ответ на вопрос: «что такое эффект плацебо?» до сих пор не найден. Ведутся ожесточенные споры о значимости эффекта плацебо, о степени его выраженности и этичности его применения в медицинской практике. И у противников популяризации плацебо есть свои веские аргументы

Где заканчивается эффект плацебо

По мнению противников популяризации плацебо, его роль в медицине преувеличена. Основное возражение: объективно исследовать подобное явление довольно сложно, поэтому рано говорить о его важности. Например, где заканчивается эффект плацебо и начинается возврат к среднему значению? Многие заболевания протекают циклически. Зачастую к врачу обращаются в стадии обострения. Но через день после приступа, даже без лечения, пациенту станет гораздо лучше. Такое снижение выраженности симптомов и называют возвратом к среднему значению. Поэтому, если при обострении использовать плацебо, то практически невозможно определить, помогла пациенту пустышка или это «возврат к среднему значению».

Не панацея

Кроме того, эффективность плацебо и полное излечение пациента понятия не тождественные. Зачастую, под впечатляюще высокими показателями эффективности пустышки скрывается снижение частоты приступов, уменьшение выраженности симптомов. Не следует думать, что если эффект плацебо, например, наблюдался у 45,6% больных эпилепсией, значит мы с помощью плацебо сможем полностью победить это заболевание. Речь идет об уменьшении частоты приступов эпилепсии [1]. Плацебо – не панацея, а эффект плацебо имеет свою, пока еще не четко определенную зону влияния.

Степень выраженности эффекта плацебо варьируется в широких пределах и зависит от многих факторов, в том числе от вида заболевания. Наибольшей эффективностью плацебо обладает при купировании боли, при психических расстройствах, таких, как депрессия и при лечении различных заболеваний, имеющих психосоматическую природу. Роль высшей нервной деятельности человека в регулировании процессов данного явления неоспорима. Известны случаи, когда в результате действия плацебо происходит неспецифическая активизация различных структур головного мозга человека, выброс эндогенных опиатов, эндорфинов, а также наблюдается укрепление иммунитета в целом.

Не только на благо

Однако частные примеры не способны объяснить, например, действие ноцебо (процесса появления негативных симптомов, побочного действия под действием пустышки).

По поводу эффекта ноцебо будет интересно привести следующий пример. Как вы знаете, такой нации как «американец» не существует. Население США составляют афроамериканцы, выходцы из Европы, индейцы, наконец. В частности, довольно обширную и сильную диаспору в США имеют китайцы. Так вот, средний возраст смерти американцев, китайского происхождения, болеющих раковыми заболеваниями лимфатической системы составляет 59,7 лет. Но этот тезис верен только в том случае, если эти люди были рождены в годы «земли» по китайскому стилю. Которые, согласно опять же китайским традициям, особенно неблагоприятны в отношении раковых заболеваний (т.е. в карте мира китайца люди, рожденные в это время, подвержены риску заболеть раком в большей степени и исход болезни для них будет более тяжелым). Американцы китайского происхождения с подобным диагнозом, но рожденные в другие года, живут почти на четыре года дольше, а это 6-7% от общей продолжительности жизни! Подобной корреляции не наблюдается среди белых жителей США. (2) Данное явление объясняется не наличием китайских генов, но присутствием китайской философии, взгляда на жизнь, культурными различиями. На самом деле эффект плацебо не ограничивается медицинской сферой, он пронизывает всю нашу жизнь.

Эпилог

На сегодня результатов клинических испытаний, посвященных изучению исключительно плацебо-эффекта, относительно немного. То есть доказательная база невелика. Серьезным препятствием широкомасштабному исследованию стала этическая проблема. Ведь при проведении испытания эффекта, группа сравнения не должна получать никакого лечения. А это никак не согласуется с принципами врачебной этики. Но, даже не смотря на это, работа по изучению эффекта плацебо продолжается. Повышенный интерес к эффекту плацебо в западной медицине есть не что иное, как стремление систематизировать знания в области данного явления с целью создания определенных техник, процедур, основанных на плацебо-эффекте и применение которых давало бы гарантированный и прогнозируемый лечебный эффект. Другими словами, сегодня мы стоим перед возможностью создания научно обоснованного алгоритма применения плацебо в лечебных целях, который позволил бы предсказывать с очень высокой точностью терапевтический результат еще до начала его применения.

Дмитрий Курочка

1. Niklson I, Edrich P, Verdru P. Identifying baseline characteristics of placebo responders versus nonresponders in randomized double-blind trials of refractory partial-onset seizures. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16567324
2. Blackwell B, Bloomfield SS, Buncher CR. Demonstration to medical students of placebo responses and non-drug factors. Lancet. 1972; 1:1279-82. [PMID: 4113531]
3. Branthwaite A, Cooper P. Analgesic effects of branding in treatment of headaches. Br Med J (Clin Res Ed). 1981; 282:1576-8. [PMID: 6786566]
4. Daniel E. Moerman, PhD; and Wayne B. Jonas, MD. Deconstructing the Placebo Effect and Finding the Meaning Response. https://www.annals.org/content/136/6/471.full
5. Kaptchuk TJ, Friedlander E, Kelley JM, Sanchez MN, Kokkotou E, et al. (2010) Placebos without Deception: A Randomized Controlled Trial in Irritable Bowel Syndrome. PLoS ONE 5(12): e15591. doi:10.1371/journal.pone.0015591
6. Kemeny ME, Rosenwasser LJ, Panettieri RA, Rose RM, Berg-Smith SM, Kline JN. Placebo response in asthma: a robust and objective phenomenon. University of California, San Francisco, Calif., USA
7. Bruce E. Wampold, Zac E. Imel and Takuya Minami. The story of placebo effects in medicine: Evidence in context. Journal of Clinical Psychology. Volume 63, Issue 4, April 2007, Pages: 379–390.