Тромболізис: зберігає життя, позбавляє інвалідності
Львівські неврологи посідають одне з перших місць в Україні за кількістю проведених процедур тромболізису
Мета терапії
— Інсульт (від лат. insulto — «скачу, стрибаю») — гостре порушення мозкового кровообігу, що спричиняє ушкодження тканин мозку і розлади його функцій, — пояснює Галина Пришляк, завідувач ІІ неврологічного відділення Львівської комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, керівник Львівського міського тромболітичного центру. — До інсультів належать інфаркт мозку, крововилив у мозок і субарахноїдальний крововилив, які мають етіопатогенетичні та клінічні відмінності.
Галина Пришляк
Інсульт поділяють на геморагічний (23%) та ішемічний (77%). Своєю чергою перший тип інсультів має такі підтипи: внутрішньомозкова гематома (84%), субарахноїдальний крововилив (16%). До другого підтипу зараховують атеротромботичний інсульт (29%), кардіоемболічний (27%) і лакунарний (39%). Походження близько 3% інсультів залишається неуточненим.
Інсульт — друга за частотою причина смерті людей в усьому світі і основна причина довготривалої непрацездатності. В Україні кожні 5 хв інсульт вражає одну людину, кожні 12 хв від нього помирають.
Тромболізис — це визнана в усьому світі методика розчинення тромбу, що сприяє відновленню у хворого нормального кровотоку при інсульті і до 27% підвищує його шанси вижити й уникнути інвалідності.
Тромболізис (внутрішньовенне або внутрішньоартеріальне введення препаратів, що розчиняють тромб у перші години після появи симптомів) — ефективний спосіб лікування ішемічного інсульту, який сприяє найбільш швидкому і повному відновленню порушених неврологічних функцій. Якраз тому надзвичайно важливо не пропустити перші симптоми.
Не лише медичні фахівці, а й кожна доросла людина повинна знати п’ять небезпечних ознак, які свідчать про ймовірний розвиток інсульту: раптова слабість або оніміння в руці чи нозі; раптове зниження або втрата зору; раптове порушення мовлення; раптовий сильний головний біль без видимих причин; раптове запаморочення, нудота, хиткість під час ходьби, втрата рівноваги без видимих причин, якщо вони поєднуються з одним із вищеперерахованих симптомів.
Під терміном «пенумбра» (з лат. рaene — майже, umbra — напівтінь) розуміють зону зберігаючих життєздатність клітин, які оточують вогнище первинного ураження. За умови своєчасного втручання життєдіяльність клітин можна відновити. В іншому разі ділянки незворотного ураження тканин розширюються за рахунок зони пенумбри. Період, протягом якого у клітинах пенумбри зберігаються оборотні зміни, називається терапевтичним вікном. Як правило, його тривалість при ішемічному інсульті не перевищує 3 год.
Відтак, упродовж 3 год від початку розвитку інсульту цілями терапії є проведення реканалізації (тромболізису); підтримка перфузійного тиску і колатерального кровотоку; проведення базисної терапії.
Читайте также Ишемический инсульт и нейропротекторы «многовекторного» действия
За визначенням Європейської ініціативи з профілактики та лікування інсульту, при вчасній тромболітичній терапії раннє відновлення кровообігу в ураженій ділянці реканалізацією оклюзованої інтракраніальної артерії запобігає необоротним пошкодженням нервової тканини в зоні напівтіні. Відновлення нейрональної функції зменшує неврологічний дефіцит.
Відомо, що у «напівтіні» в 1,5–2 рази більше нейронів, ніж в зоні інфаркту. Проте з кожною годиною це співвідношення зменшується, а через 4–6 год практично всі нейрони гинуть.
Ідеальна модель інсультного центру
За словами Наталії Прокопенко, лікаря-невролога ІІ неврологічного відділення Львівської комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, з огляду на мале вікно терапевтичної дії при гострому ішемічному інсульті, лікування необхідно проводити у стаціонарах, оснащених нейровізуалізаційною технікою, та за наявності багатопрофільної команди спеціалістів (мультидисциплінарна бригада), навченої наданню допомоги при інсульті.
Наталія Прокопенко
Госпіталізація хворих в інсультний блок лікарняного стаціонару вважається найефективнішим терапевтичним втручанням, що не потребує значних фінансових вкладень. При цьому ризик смерті хворого зменшується на 20%, а ризик залежності в побуті — на 30%.
Для надання адекватної допомоги хворим з інсультом необхідно підвищувати поінформованість професійного медичного середовища (не забуваймо, що частка пенумбри вирішує все) та надавати належну медичну допомогу на догоспітальному етапі (диспетчер «Швидкої допомоги» — госпіталізація у спеціалізоване відділення).
— У своїй роботі ми користуємося алгоритмом ведення пацієнта, що поступив у період терапевтичного вікна, — стверджує Наталія Прокопенко. — У приймальному відділенні лікарні швидкої медичної допомоги хворого спільно оглядають черговий невролог та завідувач блоку інтенсивної терапії. Також в огляді бере участь терапевт, який вимірює артеріальний тиск (АТ). Крім того, пацієнтові виконують лабораторні дослідження (загальний аналіз крові і коагулограма) і проводять комп’ютерну томографію (КТ) або екстрену магнітно-резонансну томографію (МРТ). У разі підтвердження діагнозу гострого ішемічного інсульту визначають показання та протипоказання до проведення тромболізису. Опісля ми госпіталізуємо хворого у блок інтенсивної терапії, отримуємо згоду родичів на проведення тромболізису та здійснюємо динамічне спостереження за станом пацієнта.
Алгоритми тромболізису
Керівник Львівського міського тромболітичного центру Галина Пришляк наголошує, що показаннями до проведення тромболізису при гострому ішемічному інсульті є: 1) поява чітких клінічних ознак ішемічного інсульту протягом перших 3 год і не пізніше 4,5 год від моменту розвитку інсульту; 2) виражений неврологічний дефіцит з прогнозованим виходом в стійку інвалідність; 3) виключення геморагічного характеру гострого порушення мозкового кровоовобігу за даними КТ або ЯМРТ.
Важливими протипоказаннями до проведення тромболізису при гострому ішемічному інсульті прийнято вважати: 1) пухлинні захворювання; 2) незначний або швидко регресуючий неврологічний дефіцит; 3) дані КТ і/або ЯМРТ на користь геморагії; 4) термін більше 6 год від моменту захворювання або якщо час початку інсульту точно не відомий; 5) стійкий систолічний АТ вище 180 мм рт. ст.; 6) вік понад 80 років; 7) деменція, психічні захворювання.
Читайте также: Как ускорить реабилитацию после инсульта?
Тромболізис при гострому ішемічному інсульті проводять за такою схемою: розрахунок сумарної дози Актилізе — 0,9 мг/кг хворого; внутрішньовенно болюсно (швидко), протягом 1 хв, вводять 15% загальної дози препарату, потім в умовах блоку інтенсивної терапії залишкову дозу Актилізе вводять упродовж 60 хв.
Відповідно до протоколу лікування гострого ішемічного інсульту, при появі сильного головного болю, нудоти, блювання, підвищення АТ введення Актилізе припиняють і проводять КТ і МРТ головного мозку. У разі підвищення систолічного АТ вище 180 або/і діастолічного АТ вище 105 мм рт. ст. пацієнтові призначають гіпотензивні препарати для підтримання АТ нижче вказаних меж.
Трохи статистики
У 2011–2014 рр. у ІІ неврологічному відділенні Львівської міської комунальної лікарні швидкої медичної допомоги проведено 61 процедуру тромболізису (59 за державний кошт і 2 за власний рахунок). Серед пролікованих чоловіки становили 65%, жінки — 35%. Вік пацієнтів — від 27 до 78 років. Системний тромболізис проведено 58 пацієнтам, а 2 — внутрішньоартеріальний тромболізис у відділенні інтервенційної радіології.
За результатами лікування 29 хворих виписано у задовільному стані без неврологічного дефіциту, що становить 46,7%; 24 хворих були виписані з неврологічним дефіцитом у вигляді геміпарезу різного ступеня важкості, порушенням мовлення та координації, що становить 40%; 8 хворих померли.
Аналіз летальних випадків показав, що у 3 хворих розвинулась геморагічна трансформація, ще у 3 спостерігали відсутність ефекту від проведеного лікування (смерть настала внаслідок прогресуючого набряку головного мозку). Ще 2 пацієнти померли внаслідок супутньої важкої патології — гострої серцевої недостатності.
Загалом на кожні 1000 хворих з гострим ішемічним інсультом, яким уводили Актилізе, близько 130 додатково стають функціонально незалежними, тобто у них не розвивається інвалідність. Проте при проведенні такої терапії існує підвищений ризик внутрішньочерепних кровотеч: 30 випадків на кожні 1000 хворих. Абсолютна користь досягається у 100 з 1000 хворих з гострим ішемічним інсультом при застосуванні Актилізе.
У країнах ЄС метод тромболізису використовують близько у 25% хворих з інсультом, в Україні — менше ніж у 1%.
Лариса Дедишина
“Фармацевт Практик” #02′ 2015
